Narcotrend监测在异氟醚—舒芬太尼颅脑手术苏醒期的应用

Narcotrend监测在异氟醚舒芬太尼颅脑手术苏醒期的应用摘要目的观察Narcotrend监测在异氟醚-舒芬太尼颅脑手术苏醒期的预测作用。方法选择42例ASA级在全麻下行择期手术的颅脑手术患者，随机分为Narcotrend监测组（NT组）和常规监测组（对照组），每组各21例。术中吸入异氟醚和泵入舒芬太尼维持麻醉，术毕记录麻醉苏醒期间出现吞咽反射、呼之睁眼、记忆力恢复时的MAP、HR、NT分级（NTS）和NT指数（NTI），并计算上述四种参数相对应意识变化阶段的预测概率值（PK）。结果NTS、NTI与患者麻醉苏醒期意识水平的变化显著相关（P0.05）。预测患者呼之睁眼的PK值分别为0.930.04、0.890.03，预测记忆力恢复的PK值分别为0.920.02、0.870.05均显著高于0.5（P0.05），并且高于MAP、HR的相应预测值（P0.05）；与对照组比较，NT监测组的苏醒时间显著缩短（P0.05），全麻药的用量明显减少。结论Narcotrend监测能减少术中异氟醚和舒芬太尼的用量，缩短麻醉苏醒时间；Narcotrend监测与常规血流动力学指标的监测相比，在异氟醚-舒芬太尼颅脑手术患者苏醒期预测意识水平变化能力更加有效、客观。关键词Narcotrend；颅脑手术；异氟醚；全麻苏醒期；血流动力学中图分类号R614文献标识码A文章编号1674-4721（2013）02（a）-0094-03颅脑手术患者术后全麻苏醒期疼痛刺激和应激反应可能导致烦躁不安、血压升高、恶心呕吐，从而影响患者术后恢复并增加颅内出血的危险，Narcotrend通过多参数（原始脑电波的功率、频率、幅度）统计方法和微机处理，其通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号（原始脑电或视觉脑电），自动分析分级后在彩色触摸屏上显示患者的麻醉/意识深度状态（分级脑电）。将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同时显示、波的功率谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B是浅镇静状态；C是常规镇静状态；D是常规麻醉状态；E是深度麻醉状态；F阶段（0级、1级）过度麻醉（爆发抑制），脑电活动逐渐消失。以往的研究已证实了Narcotrend在用于监测患者术中麻醉深度、防止患者术中知晓及麻醉过深方面所起到的作用，本研究通过在Narcotrend监测下，对本院行异氟醚-舒芬太尼麻醉颅脑手术患者42例进行麻醉苏醒期意识恢复的预测，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择本院2012年37月行择期颅脑手术患者42例，其中，男性24例，女性18例，年龄4168岁，体重5576kg，肝肾功能良好ASA分级级，随机分为接受Narcotrend监测组（NT组）和常规监测组（对照组）。1.2方法患者入室前30min肌注咪唑安定0.01mg/kg、阿托品0.01mg/kg。入室后开放静脉通道，输入复方氯化钠，行血压、心率、脉搏氧饱和度（SpO2）监测，NT组连接NT麻醉深度检测仪，测试皮肤电阻，待数据出现后，以其5min后NT数值作为入室基础值。麻醉诱导给予咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.1g/kg、丙泊酚2.5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，气管插管后以2%异氟醚持续吸入维持麻醉，PETCO2保持在3540mmHg，术中NT组根据监测数据调整异氟醚浓度及舒芬太尼的效应室浓度使NT值保持在50以下。手术结束前30min停止吸入异氟醚，手术结束前10min停止舒芬太尼静脉泵入。1.3监测指标在患者出现吞咽反射、呼之睁眼、记忆力恢复的各个时点，记录相应的MAP、HR、NT分级（NTS）、NT指数（NTI），并计算四项指标所对应意识变化的预测概率PK值。1.4统计分析采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，计数资料以个数表示，采用2分析。两组间对比采用独立样本t检验，或单因素方差比较，NTS、NTI、MAP、HR与苏醒期意识改变的相关性通过皮尔森相关分析。以P0.05为差异有统计学意义。2结果研究对象男性24例，女性18例，平均年龄（5515）岁，体重（6016）kg，ASA级22例，级20例，与对照组相比，Narcotrend组在麻醉苏醒阶段患者出现吞咽反射时间、记忆力恢复时间和麻醉时间明显缩短，舒芬太尼用量明显减少（表1）。在麻醉苏醒期患者出现吞咽反射时间（T1）、呼之睁眼（T2）、记忆力恢复（T3）3个阶段，NT组监测指标NTS、NTI相应的PK值均明显高于0.5（P0.05）；而常规监测组血流动力学指标MAP、HR相应的PK值与PK=0.5相比差异无统计学意义（表2）。NT组监测指标NTS、NTI和麻醉苏醒期意识变化的皮尔森相关系数明显高于对照组监测指标MAP、HR，NT组为分别为0.82和0.75（P0.01），对照组分别为-0.13和-0.11。3讨论本研究证实：在异氟醚-舒芬太尼颅脑手术患者苏醒期采用Narcotrend监测麻醉深度，Narcotrend组监测指标与患者麻醉苏醒期意识水平的变化显著相关，NTI、NTS指标不但能够预测患者全麻苏醒期意识水平的变化情况，而且其预测概率、准确性明显优于常规监测血流动力学指标，和对照组相比，NT组患者术后苏醒时间明显缩短，苏醒质量提高。全麻过程中，气管插管是一个强刺激过程，引起血流动力学变化比较明显，故一般需要慢诱导及深麻醉，以减轻心血管反应程度，从而使患者耐受气管导管。因此，采用气管插管的全麻患者术后苏醒时间长，不良反应明显1。颅脑病变有其特有的病理生理改变，脑部受到创伤后其结构组织及功能均出现不同程度的改变及损伤，从而导致脑部血管功能出现障碍，发生缺血缺氧性坏死，继而产生脑水肿、出现局部神经系统性疾病及术后认知功能的障碍2，故颅脑外科手术的麻醉质量需要相应提高，以保证患者血流动力学的稳定，Narcotrend在全身麻醉过程中用于监测麻醉深度是近年来广泛应用的新技术3，其提高术中麻醉质量，尤其是减少术中知晓的发生率，近年来的研究已得到证实，而颅脑手术患者麻醉苏醒期的血流动力学改变又有其重要的意义，其直接影响手术的成功率，本研究通过在本院行择期颅脑手术患者的麻醉苏醒期，观察Narcotrend的阶段和数值，预测患者麻醉苏醒期的意识变化，以求其血流动力学的相对稳定，从而提高手术成功率。和以往的麻醉深度检测仪比较，Narcotrend也具有其使用上的局限性，易受皮肤阻抗及额部肌肉电信号的干扰，故应避开额部血管及清洗额部皮肤减少阻抗，由于患者在镇静状态下额部肌肉电信号基本不影响Narcotrend的数值，为减少因拔管刺激而影响NT数值的观测，故本研究采用了深麻醉拔管的理念4，只需患者达到了麻醉拔管条件（自主呼吸频率小于20/min，有呼气末二氧化碳分压平台曲线，潮气量大于6mL/kg，SpO2大于95%），在患者处于浅或深度睡眠（NTS为B、C级）即拔除气管导管，从而避免了患者在拔管前出现睁眼呛咳而影响NT值的稳定性和意识状态的观察。预测概率（PK）是计算麻醉深度检测指标，能正确预测贯彻到的麻醉深度的概率5。PK为一种非参数统计方法，它以概率的形式简单明了地解释不同麻醉深度指标的预测能力，不受数据分布类型和样本大小的影响。其取值范围01，PK为1时说明监测指标预测的正确率为100%；PK值为0.5时说明其正确率仅为50%；仅是一种随机猜测而没有预测作用。本研究分别记录了患者出现吞咽反射、呼之睁眼及记忆力恢复时间点的NTS、NTI、MAP、HR四种指标，并分别观察其对于患者麻醉清醒的预测判断，发现NTS、NTI的PK值均明显高于0.5，而MAP、HR相应的PK值无统计学意义，说明NTS、NTI与MAP、HR相比更加准确有效地反应患者苏醒期意识水平的改变。目前研究表明，NI与吸入麻醉药呼气末浓度及催眠镇静类药物，如丙泊酚的血浆、效应室浓度有较好的相关性，是临床用来监测临床麻醉和催眠深度的有效指标6，本研究在T1时间点的NTI数值为805，在T2时间点的NTI数值为843，略高于KreuerS等7得到的自主睁眼数值806，但两者均位于NT阶段的B2级，说明了两个研究数值在同一种意识水平状态，可能与由于在本研究中麻醉维持采用异氟醚持续吸入以及舒芬太尼靶控输注，因其药代动力学特点8，与七氟醚及瑞芬太尼比较而言，其镇静及镇痛作用较强，故而患者更能耐受拔管刺激有关。Narcotrend监测基本上可以准确地反映异氟醚-舒芬太尼颅脑手术患者麻醉苏醒期的意识水平变化，与常规监测指标比较更加有效、客观，从而使患者的麻醉苏醒期更加的平稳舒适，减轻颅脑手术患者拔管刺激引起的血流动力学变化程度，减少术后脑出血及再次手术的发生，提高手术的成功率。参考文献1颜景佳，李扬亿，杨少辉，等.患者耐受喉罩或气管导管时七氟烷的麻醉深度J.中华麻醉学杂志，2010，30（3）：276-278.2赵继宗，唐勇，唐亚娟.颅脑手术中脑认知功能保护的微创神经外科学基础研究与临床应用J.首都医科大学学报，2010，31（1）：8-10.3梁斌，郑恒兴，谢小伟，等.Narcotrend麻醉深度检测仪在全凭静脉麻醉中的应用J.中国自然科学杂志，2010，12（4）：245-247.4DaleyMD，NormanPH，CovelerLA.Trachealextubationofadultsurgicalpatientswhiledeeplyanesthetized：asurveryofUnitedStatesanesthesiologistsJ.JClinAnesth，1999，11：445-452.5Smithwd，Duttonrc，Smithnt.EasuringtheperformanceofanestheticdepthindicatorsJ.Anesthesiology，1996，84（1）：38-51.6何洹，施冲.Narcotrend监测下不同瑞芬太尼效应室浓度对丙泊酚麻醉诱导浓度的影响J.中国现代医学杂志，2