胸腔积液护理常规.doc

胸腔积液护理常规一、概念胸腔积液（Pleural effusion，简称胸液）是指由于全身或局部病变破坏滤过与吸收的动态平衡，胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓。二、医疗目标确诊为胸腔积液时，按量多少给予胸穿抽夜等对症治疗，是肺今早复张。合并感染时控制感染并对症治疗三、护理目标(一) 疼痛减轻或消失，病人生命体征正常，精神状态好转。(二) 病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常。(三) 病人能感受到恐惧的感觉减轻，舒适感增加。(四) 能保持有效的气体交换，动脉血气保持在正常范围。(五) 心理需求。五、护理问题/关键点(一) 呼吸困难(二) 咳嗽咳痰(三) 疼痛(四) 胸穿或胸引护理六、评估(一) 入院评估1. 基础生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。2. 心理、社会、精神状况。3. 家庭支持情况。4. 体重、营养状况。5. 呼吸系统基础疾病史及过去史、心衰、结缔组织疾病、低蛋白血症，胸膜损伤。6. 咳嗽、咳痰、痰量及性状：发热：胸痛、呼吸困难、缺氧症状。7. 呼吸音，语颤及叩诊。8. 辅助检查：X线，超声，胸水检查。(二) 持续评估1. 基础生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。2. 营养状况：有无低蛋白血症及患者的进食情况。3. 患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。4. 病情及主要症状（1） 发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状。（2） 胸痛、呼吸困难、缺氧症状。（3） 有无心功能不全。5. 胸腔引流量、色、性状、管周敷料及局部皮肤情况。6. 实验室和病理学检查：CBC、肝肾功能、电解质、ABG等。7. 特殊检查结果：胸水检查、CXA、气管镜或胸膜活检。8. 用药情况，药物的作用及副作用。七、干预措施(一) 一般干预措施1. 体位与活动 一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。2. 改善营养 以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，增强机体抵抗力。3. 心理护理 保持良好地心态，正确对待疾病。4. 呼吸道管理（1）戒烟、指导做深呼吸及有效咳嗽，积极排痰。（2）呼吸困难者予氧气吸入，监测氧饱和度及呼吸型态、频率。（3）根据医嘱用抗生素。5. 缓解疼痛 减少胸廓活动幅度，必要时给予止痛剂，并与30分钟后观察止痛效果。6. 常规检查（1）协助做好胸穿、纤支镜、胸部活检术、胸水的常规检查。（2）大量胸积液首次抽液不超过600ML，每周抽液2-3次，每次抽液量不应超过1000ML。（3）穿刺过程中密切观察患者的脉搏，面色变化，以判定患者对穿刺的耐受性。（4）出现头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示患者可能出现胸膜反应，应立即停止抽吸，使患者平卧，密切观察血压，必要时使用地塞米松。（5）胸腔内注射化疗药物后观察患者情况，多翻身以促进化疗药物的吸收。7. 胸管护理。 见胸腔闭式引流护理常规。8. 发热护理。（1）卧床休息，多饮水，予高热量富维生素饮食。（2）保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。（3）必要时物理或药物降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。9. 积极治疗原发疾病。八、健康教育(一) 活动 指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。(二) 饮食 鼓舞进高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食，讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分。(三) 心理指导 解释本病的特点及目前的病情，鼓励积极面对疾病。(四) 指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。(五) 置胸引管的目的、注意事项和引起的不适。(六) 介绍药物的名称