镇静镇痛药物选择与应用1

镇静 镇痛药物的选择和应用 2 主要内容 ICU镇静镇痛的重要性ICU常用镇静镇痛药物的特点ICU镇静镇痛药物的选择ICU镇静镇痛的注意事项 3 重要性 4 主要内容 ICU镇静镇痛的重要性ICU常用镇静镇痛药物的特点ICU镇静镇痛药物的选择ICU镇静镇痛的注意事项 5 药物的特点 理想的镇痛药物 起效快易调控用量少较少的代谢产物蓄积费用低廉 6 药物的特点 常用镇痛药物 吗啡芬太尼瑞芬太尼曲马多非甾体类 7 药物的特点 吗啡阿片类药物的原型 u受体激动药药效高 镇痛作用强且有欣快感呼吸抑制 血压下降 胃肠蠕动减弱肝肾功能不全的病人可引起延时镇静 副反应加重 8 药物的特点 吗啡用法持续给药负荷量0 03 0 2mg kg维持量1 3mg h间断用药1 2h重复 9 药物的特点 芬太尼阿片类药物 u受体激动药起效快 作用强 欣快感轻 半衰期短循环抑制较吗啡轻长时间用药其 时量相关半衰期 可延长达9 16h 10 药物的特点 芬太尼用法持续给药负荷量1 3ug kg维持量1 3ug kg h 11 药物的特点 瑞芬太尼新型u受体激动药半衰期极短 3 5min 无蓄积非特异性组织酶代谢 不受肝肾功能影响有呼吸抑制 但恢复快 12 药物的特点 瑞芬太尼用法持续给药负荷量1 5ug kg维持量0 5 15ug kg h 13 药物的特点 理想的镇静药物作用迅速且持续时间可预测对呼吸 循环影响小具有遗忘作用 以及抗焦虑和 或镇痛作用无药物蓄积作用实施治疗简单 药供方便且价格低廉具有拮抗剂 14 常用镇静药物苯二氮卓类安定 咪达唑仑 氯羟安定丙泊酚右美托咪定 药物的特点 15 药物的特点 苯二氮罩类药物通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用 产生剂量相关的催眠 抗焦虑和顺行性遗忘作用呼吸抑制 血压下降药物蓄积 诱导耐药反常的精神作用 16 药物的特点 安定能迅速进入中枢神经系统2 3分钟内能产生镇静作用ICU中主要用于控制惊厥 急性躁动长效 代谢产物蓄积单次负荷用量0 02 0 1mg kg 17 药物的特点 咪达唑仑起效快 消除半衰期短1 5 2 5h水溶性镇静 抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强 18 药物的特点 咪达唑仑用法负荷量0 03 0 3mg kg 20 30秒内静脉输注2 5mg 观察2min 再间断给药至满意的镇静深度 维持量0 04 0 2mg kg h 19 药物的特点 氯羟安定起效慢半衰期长用于长期镇静不适于治疗急性躁动负荷量0 02 0 06mg kg维持量0 01 0 10mg kg h 20 药物的特点 异丙酚高度脂溶性起效迅速 1 2分钟 作用短暂 10 15分钟 停药后清醒快具有减少脑血流 降低颅内压 ICP 降低脑氧代谢率 CMRO2 的作用呼吸抑制循环系统有抑制 21 药物的特点 丙泊酚用法负荷量1 3mg kg 大于5min 维持量0 5 4mg kg h 22 药物的特点 右美托咪定选择性 2受体阻滞剂具有镇静 镇痛 少量的阿片样作用和抗交感作用 没有抗惊厥作用更容易唤醒和激醒 呼吸抑制较少15分钟内起效肝脏代谢低血压和心动过缓 23 药物的特点 右美托咪定用法负荷量1ug kg 大于10min 维持量0 2 0 7ug kg h 24 主要内容 ICU镇静镇痛的重要性ICU常用镇静镇痛药物的特点ICU镇静镇痛药物的选择ICU镇静镇痛的注意事项 25 镇痛药物的选择 吗啡 用于血流动力学相对稳定的患者芬太尼 用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者瑞芬太尼 用于肝肾功能不全患者曲马多 短时疼痛或不能耐受阿片类药物 26 镇静药物的选择 推荐意见7 对急性躁动病人可以使用咪唑安定 安定或丙泊酚来获得快速的镇静 C级 推荐意见8 需要快速苏醒的镇静 可选择丙泊酚 B级 推荐意见9 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级 中国 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 2006 27 镇静药物的选择 ICU患者镇静策略适合采用非苯二氮卓类药物 如丙泊酚或右美托咪定 作为镇静药物 优于苯二氮卓类药物 如咪唑安定或劳拉西泮 2B 美国2012 成人ICU患者疼痛 躁动 谵妄处理临床实践指南 28 镇静药物的选择 尽管在ICU镇静中异丙酚或右美托咪定使用比苯二氮卓类药物具有明显优势 但是苯二氮卓类仍然是ICU患者管理兴奋激动的重要药物 特别是用于焦虑 癫痫发作 以及酒精和苯二氮卓类药物戒断治疗 苯二氮卓类药物在深度镇静 遗忘 或联合治疗来减少其他镇痛药的使用方面仍是很重要和必需的 美国2012 成人ICU患者疼痛 躁动 谵妄处理临床实践指南 29 主要内容 ICU镇静镇痛的重要性ICU常用镇静镇痛药物的特点ICU镇静镇痛药物的选择ICU镇静镇痛的注意事项 30 注意事项 分析患者烦躁原因 切忌一烦躁就给镇静药躁动的原因疾病的临床表现 缺氧 休克 代谢因素 感染 伤口 心理因素管道 大小便体位 热 冷 口渴等等 31 注意事项 在对患者实施或加强镇静治疗之前 应注重镇静治疗的基础治疗 即改善患者的诊治环境 减少不必要的不良刺激躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以及处理可逆的生理原因后实施 32 注意事项 基础治疗患者的体位 姿势的变化各种导管的固定和合理安置 防止牵拉所致的不适和疼痛等 减少患者的视觉刺激 控制灯光强度 和噪音减少干扰 尽量有计划的实施采血 体检等 建立接近正常的睡眠周期 33 注意事项 适度镇静镇静不足 焦虑 躁动 增加护理工作量 意外翻动 意外拔管 创伤后应激综合征 人机对抗 通气 血流不匹配 增加氧耗镇静过度 抑制胃肠蠕动和心血管系统 机械通气时间延长 瞻妄 诱导耐药 34 注意事项 重视药物的副作用 尤其是给予负荷剂量时循环不稳定