2-乳腺癌骨转移病例讨论(规范用药)

病例讨论 1 M002231102 病史 60岁 绝经后妇女无意中扪及右乳外上象限一直径约2cm肿块乳腺钼靶 右乳腺外上象限肿块 直径2cm大小 毛刺样 伴钙化点症状 胸片检查 T5一溶骨性病灶经CT扫描明确骨占位 恶性可能ECT确认全身单一骨病灶 CT扫描发现T5溶骨型 混合型骨病灶 骨扫描没有发现其他骨病灶 治疗方案 右乳肿块切除术临床分期 T1NxM1术后病理 浸润性导管癌 ER PR Her 2阴性术后内分泌治疗 来曲唑2 5mgqd 问题1 您是否会考虑双膦酸盐治疗该患者 是否 双膦酸盐 BP 在肿瘤骨转移治疗中的地位 问题2 您考虑该患者何时开始双膦酸盐治疗 马上开始双膦酸盐治疗出现骨痛后 开始使用双膦酸盐当出现骨相关事件后 开始使用双膦酸盐当骨疾病进展后 开始使用双膦酸盐 乳腺癌骨转移无骨痛时使用唑来膦酸获益更多 CostaL etal Presentedat 31stAnnualEuropeanSocietyforMedicalOncology 2006 Abstract178P 乳腺癌骨转移双膦酸盐应用中国专家共识 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论 2010年版 2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南 推荐X线 CT MRI等影像学检查有骨破坏时开始使用静脉双膦酸盐推荐每3 4周使用静脉唑来膦酸 4mgvia15 minuteinfusion 或帕米膦酸 90mgvia2 hourinfusion 未推荐口服双膦酸盐双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况显著下降 http jco ascopubs org cgi doi 10 1200 JCO 2010 32 5209 开始使用双膦酸盐的时机2008年双膦酸盐国际指南 骨转移诊断后就开始接受双膦酸盐治疗 即便确诊时没有症状 ThereisapaucityofdataforoptimaluseofBP mainlyregardinginitiationandtreatmentduration TomaximizethebenefitofBPtreatment thepanelsuggestedthestartoftherapyassoonasbonemetastasesarediagnosedbyradiographictechniques eveniftheyareasymptomatic M Aapro etal M Aapro etal AnnalsofOncology19 420 432 2008 问题3 您会使用何种双膦酸盐 氯曲膦酸帕米膦酸伊班膦酸唑来膦酸 双膦酸盐的适应症 欧洲批准 全球批准 Novartisdataonfile 双膦酸盐减少乳腺癌患者SRE的荟萃分析 帕米膦酸90mg23 001 Arediaprotocols18 19 伊班膦酸6mg18 04 Body2003 伊班膦酸50mg14 08 Body2004 与安慰剂相比结果 AdaptedfromPavlakisN etal CochraneDatabaseSystRev2005 4 1 38 多发性事件分析 唑来膦酸vs帕米膦酸 RosenLS etal Cancer 2003 98 1735 1744 Riskratio zoledronicacid4mgversuspamidronate 对照帕米膦酸 唑来膦酸减少骨并发症发生风险20 2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南 推荐每3 4周使用静脉唑来膦酸 4mgvia15 minuteinfusion 或帕米膦酸 90mgvia2 hourinfusion 未推荐口服双膦酸盐双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况显著下降 http jco ascopubs org cgi doi 10 1200 JCO 2010 32 5209 国际专家委员会双膦酸盐治疗实体瘤应用指南 乳腺癌骨转移患者 最好使用含氮 静脉注射的双膦酸盐 口服氯屈膦酸仅应用在不能接受正规住院治疗的患者静脉用双膦酸盐中 只有唑来膦酸和帕米膦酸在多个骨相关事件临床终点中有统计学显著性差异 M Aapro etal AnnalsofOncology 2008 19 420 432 随访6个月 患者在使用唑来膦酸6个月后 突发腰背疼痛复查CT后 骨病灶无明显进展胸椎T4 6的局部放疗 问题4 此时 双膦酸盐的治疗方案 停止双膦酸盐治疗继续原来唑来膦酸治疗更换另外一种双膦酸盐更改原来用药的剂量 唑来膦酸持续减少乳腺癌患者第二次发生SRE风险 对照帕米膦酸 唑来膦酸更多减少1 3的第二次SRE发生风险 AsdeterminedbyAndersen Gillmultipleeventanalysis ZhengM etal Presentedat 9thSt GallenInternationalConsensusConferenceonPrimaryTherapyofEarlyBreastCancer 2005 Poster104 Riskreduction 所有SREs Relativerisk Infavorofzoledronicacid Infavorofpamidronate 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 1 8 2 015 Pvalue 0 711 29 045 0 690 31 除了首次SRE 问题5 如果患者之前使用氯曲膦酸或帕米膦酸 出现骨痛后 您会 停止双膦酸盐治疗继续使用氯曲或帕米膦酸更换至唑来膦酸更改原来双膦酸盐剂量 即使其他双膦酸盐治疗失败 换用唑来膦酸仍可获益 研究设计接受氯膦酸盐或帕米膦酸治疗同时发生骨相关事件 SRE 或出现骨转移进展的患者接受唑来膦酸治疗 4mg 月 共3个月研究终点 BPI评分 生活质量 骨标记物结果疼痛显著改善 P 0 001 13 41 9 例患者疼痛缓解NTX与基线比较显著降低 P 0 028 ClemonsM etal JClinOncol 2006 24 4895 900 ClemonsM etal JClinOncol 2006 24 4895 4900 换药后疼痛评分和疼痛部位均有改善 随访2年 患者继续唑来膦酸4mg 月治疗 共2年骨痛缓解CT扫描复查骨病灶没有疾病进展没有内脏转移 骨病灶和骨周围组织保持疾病稳定 问题6 此时 双膦酸盐的治疗方案 停止双膦酸盐治疗4mg 月 不确定持续时间 直至不能耐受 4mg 月 直至患者再次发生SRE减少唑来膦酸剂量 4mg 3月 2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南 推荐X线 CT MRI等影像学检查有骨破坏时开始使用静脉双膦酸盐推荐每3 4周使用静脉唑来膦酸 4mgvia15 minuteinfusion 或帕米膦酸 90mgvia2 hourinfusion 未推荐口服双膦酸盐双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况显著下降 http jco ascopubs org cgi doi 10 1200 JCO 2010 32 5209 使用双膦酸盐的持续时间2008年双膦酸盐国际指南 M Aapro etal AnnalsofOncology19 420 432 2008 乳腺癌患者接受唑来和伊班膦酸治疗的两年内都可获益 由于SRE的风险在两年后仍继续存在 尽管缺乏数据 但仍继续使用双膦酸盐 BenefitofBPtherapywithZOLandIBAinbreastcancerhasbeenshownforatreatmentdurationofupto2years SincetheriskofSREsisgoingtocontinue theexpertpanel intheabsenceofsupportingdata recommendscontinuationoftherapybeyond2yearsbutalwaysbasedonanindividualriskassessment M Aapro etal 随访2 5年 患者持续唑来膦酸治疗 4mg 月 共2 5年出现右肋多发性骨转移灶治疗方案化疗方案 多柔比星50mg m2 多烯紫杉醇75mg m2q3w 6 问题7 此时 双膦酸盐的治疗方案 停止双膦酸盐治疗4mg 月 不确定持续时间 直至不能耐受 换用其他双膦酸盐改变唑来膦酸剂量 推荐双膦酸盐用药2年或更长时间治疗乳腺癌骨转移1 2 3双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况显著下降1 2 3 长期 规律治疗 1 M Aapro etal AnnalsofOncology 2008 19 420 4322 2010年恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识3 http jco ascopubs org cgi doi 10