卫生院执业行为自查自纠报告.doc

中 五 井 乡 卫 生 院执 业 行 为 自 查 自 纠 报 告为了认真贯彻落实卫生局转发山西省卫生厅关于规范乡村医疗卫生机构执业行为专项检查方案精神，进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，本院领导班子高度重视，亲临村卫生室督查，认真查找在医疗活动过程中存在的问题，开展自查自纠工作，现将有关自查情况汇报如下：一、认真开展自查自纠（一）机构人员自查情况：我院及辖区的18个村级卫生所均具有平顺县卫生局颁发的医疗机构执业许可证，无违法行医诊所。我院现有医师6名，护士2名，均取得相关执业资格并注册，我辖区的村卫生室共有乡村医生22名，均取得乡村医生执业证书或执业助理医师证书并严格按照核准登记的诊疗科目开展预防、保健和一般的医疗服务，从未进行与执业范围不相关的诊疗活动。（二）规范公共卫生服务工作：我院及预防接种人员均具备卫生行政部门颁发的预防接种门诊证书，预防接种人员资格证，严格按照预防接种工作规范要求接种有关疫苗，所用疫苗均为县疾病控制中心配送，储运全程冷链运转，所用注射器为一次性自毁型注射器，一人一针。接种门诊有明显的标识，并有完善的工作制度，工作流程及注意事项，且公示内容上墙。（三）医院感染管理工作：院内感染是我院防范的重点，我院严格执行医院感染管理办法等法律法规及规章制度，并对相关人员进行医院感染管理知识及职业防护知识培训。严格按照医疗废物管理条例的规定对医疗废物进行规范化管理，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室开展消毒效果监测工作，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。一次性医疗用品证件齐全，储存符合要求。村卫生室按照山西省行政村卫生室改革方案中的科室要求进行设置并具备各种规格的消毒用具。（四）不良事件监测报告及双向转诊工作：认真落实首诊负责制和双向转诊制度，对药品及医疗器械的不良事件进行规范填表并上报。（五）落实基本药物制度：我院及村卫生室均使用基本药物，实行省级网上集中采购，统一配送，村卫生室所用的基本药物均由我院代其采购，且药物存放符合要求，同时在醒目的位置公示基本药物的药品价格及相关信息，药品的调配、审核人员均具有药学技术职称。二、存在的问题：（一）医院管理制度落实不够：个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制及双向转诊制度不能很好落实。（二）医院感染监控力度不够：院内感染是我院防范的重点，由于条件受限，医院感染的监控力度不够。（三）医院基础设施配备不够：由于经费不足，有些医疗设备得不到及时的更新，房屋布局、结构不合理，环境不能适应新的要求。如洗手设施的不健全，使医务人员不能按照手卫生规范的要求洗手，为院内感染的发生埋下了安全隐患。三、整改措施（一）进一步加强医院管理制度的落实：对全体医务人员进行医疗相关法律法规，规章制度，各级人员职责的培训，完善相关制度建设，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）进一步加强医院感染的监控力度：要进一步在医院感染病例监测，消毒灭菌效果监测，环境卫生监测等工作上下功夫，严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大监督力度，保证医院感染事件的零发生。（三）进一步改善医院基础设施建设：加大对医疗设备，基础设施的投入，改善医疗环境，增设职业防护设施，有效预防医院感染事件的发生。我院要以这次专项检查为契机，进一步采取措施