急救护理学-心搏骤停.ppt

心搏骤停与心肺脑复苏 主讲人 广东医学院附属医院急救中心 教学目标 1 掌握心搏骤停和猝死的定义2 掌握心搏骤停的类型及临床表现3 掌握基础生命支持的抢救流程4 熟悉进一步生命支持及延续生命支持5 熟悉心搏骤停的原因5 了解人工呼吸的注意事项6 了解心前区捶击及胸外心脏按压的注意事项 心搏骤停与心肺脑复苏 心搏骤停 心肺脑复苏 心搏骤停 基本概念 原因 类型 临床表现与诊断 一 基本概念 心跳骤停的定义 从不同的临床角度出发 心跳骤停的定义不完全相同 WHO规定 发病或受伤后24小时内心脏停搏 即为心跳骤停 美国AHA为冠心病患者心跳骤停作的定义是 冠心病发病后1小时内心脏停搏 即为心脏骤停 Cecil内科学第十六版则规定 任何心脏病患者或非心脏病患者 在未能估计到的时间内 心搏突然停止 即应视为心跳骤停 一 基本概念 猝死 指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者 突然发生意料之外的循环呼吸停止 在发病6小时内死亡 由心血管病变引起的猝死又称心源性猝死 心搏骤停 指患者的心脏正常或无重大病变的情况下 受到严重的打击 致使心脏突然停搏 有效泵血功能消失 引起全身严重缺血 缺氧 心脏骤停 未预料的停搏 刚刚的停搏 一 基本概念 死亡 临床死亡标志 呼吸心搏停止特点 可逆生物学死亡标志 脑死亡特点 不可逆临床死亡向生物学死亡发展 二 心脏骤停的原因 心脏骤停的原因分为 1 心血管疾病2 非心血管疾病3 手术及其他诊疗操作中的心脏骤停4 迷走神经受刺激致反射性心脏骤停5 麻醉意外总之 导致心脏骤停的原因众多 80 以上是由于心血管疾病所致 20 左右为其他原因 二 心脏骤停的原因 1 心血管疾病冠心病 占80 急性心肌缺血 心肌梗死 心脏破裂 心功能不全 冠状动脉栓塞等 非粥样硬化性冠状动脉病 冠状动脉口狭窄 风湿性冠状动脉炎 冠状动脉畸形等 二 心脏骤停的原因 心肌疾病 原发性心肌病 病毒性心肌炎 克山病等主动脉疾病 夹层动脉瘤 主动脉发育异常心内膜疾病 感染性心内膜炎 心瓣膜病 二尖瓣脱垂心脏肿瘤 心房黏液瘤 心脏间皮瘤等其他 高血压心脏病 肺动脉栓塞 遗传性Q T间期延长 心脏传导系统疾病等 二 心脏骤停的原因 2 非心血管疾病严重的电解质紊乱 低钾血症 高钾血症 药物中毒和过敏 洋地黄 抗心律失常药物 青霉素或某些血清制剂可能发生严重的过敏 各种原因所致严重休克意外事件 电击伤 溺水 窒息 严重创伤其他 脑血管意外和重症坏死性胰腺炎 二 心脏骤停的原因 3手术及其他诊疗操作中的心脏骤停心包和胸腔穿刺 心导管检查和心血管造影 嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中 二 心脏骤停的原因 4迷走神经受刺激致反射性心脏骤停气管造口 气管插管 咽喉 气管 支气管吸引 咽心反射 压迫双侧眼球 双侧颈动脉窦 窦弓反射 胸 腹部手术 牵拉肺门或肠系膜 其他 如胆心反射 妇科检查等 5 麻醉意外 心肌梗死 心肌炎 缺氧 过敏因子酸中毒 麻醉药 电解质紊乱心肌炎心脏阻滞电休克心脏功能降低麻醉药酸中毒冠脉硬化缺氧心律紊乱心脏骤停冠脉灌注不足冠脉栓塞高碳酸血症冠脉痉挛心肌缺血休克心瓣膜病心输出量降低低温迷走神经兴奋交感神经兴奋血 心包填塞 心瓣膜病心搏骤停图1心脏骤停环及发生原因 三 心搏骤停的类型 心室颤动在临床一般死亡中占30 在猝死中占90 此时心肌发生不协调 快速而紊乱的连续颤动 心电图上QRS波群与T波均不能辨别 代之以连续的不定形心室颤动波 心脏电 机械分离常是心脏处于 极度泵衰竭 状态 心脏已无收缩能力 无心搏出量 即使采用心脏起搏救治也不能获得效果 心电图表现为等电位线 有正常或宽而畸形 振幅较低的QRS波群 频率多在30次 分以下 心室停搏 伴或不伴心房静止 心肌完全失去电活动能力 心电图上表现为一条直线 常见窦性 房性 结性冲动不能达到心室 且心室内起搏点不能发出冲动 心脏骤停的心电图特点 心脏骤停的心电图特点 心脏骤停的心电图特点 四 临床表现与诊断 临床表现1 心音消失 2 脉搏扪不到 血压测不出 3 意识突然丧失或伴有短阵抽搐 4 呼吸断续 呈叹息样 后即停止 多发生在心搏骤停后30秒内 5 瞳孔散大 6 面色苍白兼有青紫 诊断意识突然丧失伴有大动脉搏动消失 各脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑 4 6分钟小脑 10 15分钟延髓 20 25分钟心肌和肾小管细胞 30分钟肝细胞 1 2小时肺组织 大于2小时 无氧缺血时脑细胞损伤的进程 脑循环中断 10秒 脑氧储备耗尽20 30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽 糖无氧代谢停止5分钟 脑内ATP枯竭 能量代谢完全停止4 6分钟 脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解 心肺脑复苏 心肺脑复苏 CPCR 是研究心跳呼吸骤停后 由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法目的在于保护脑和心 肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度 并尽快恢复自主呼吸和循环功能 心肺脑复苏历史回顾 古老复苏法 体温是维持人体生命的重要因素 加温法死亡相当于睡眠状态 唤醒法溺水是由于吸入水太多 震荡法和倒灌法 18世纪 荷兰18世纪抢救方法 1774 加温清除吞入或吸入的水刺激法风箱吹气法 现代CPCR 产生与描述阶段1936年 动物模型的建立 Negovsky 1956年 电除颤 Zoll 1958年 口对口人工呼吸 Safar 1960年 胸外心脏按压 Kouwenhoven 1966年 定义了CPR 美国科学院 心肺脑复苏历史回顾 现代CPCR 应用阶段 60年代 广泛采用阶段 70年代 改良与完善阶段 70年代末 80年代初 产生胸泵学说及辅助方法 药物治疗 脑复苏价格与效益评价阶段 近十年 心肺脑复苏历史回顾 心肺脑复苏 基础生命支持 进一步生命支持 延续生命支持 一 基础生命支持 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 B breathing 人工呼吸 C circulation 人工循环 D defibrillarioll 除颤 对室颤和无脉搏的室速 由于现已有自动体外除颤器 故已将除颤作为基础生命支持的治疗手段 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 1 判定患者有无意识 2 呼救 3 将患者放置适当体位 4 畅通呼吸道 5 判断呼吸 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 1 判定患者有无意识方法 1 轻轻摇动患者肩部 高声喊叫 喂 你怎么啦 2 若无反应 立即用手指甲掐压人中穴 合谷穴约5s A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 2 呼救一旦初步确定患者为心搏呼吸骤停 应立即招呼周围的人前来协助抢救 方法 大叫 来人啊 救命啊 立即打 120 呼救 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 3 将患者放置适当体位进行CPR时 正确的抢救体位是仰卧位 躺在平整而坚实的地面或床板上 4 畅通呼吸道方法 口腔有异物时要清除干净 开放气道的方法 仰头抬颈法 越小的孩子抬颈角度越小仰头举颏法 无颈椎损伤 手不能压软处双手托颌法 疑有颈椎损伤者对牙关禁闭者 使用螺旋开口器 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 开放气道 仰头举颏法 把一只手放在患者前额 用手掌把额头用力向后推 使头部向后仰 另一只手的示指与中指放在下颏骨处 向上抬颏 头颈外伤者禁用此法 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 一手先托住患者的后颈部 另一手置于前额 然后抬起颈部 下压前额使头后仰 头颈外伤者禁用此法 开放气道 仰头抬颈法 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 开放气道 双手托颌法 把手放置在患者头部两侧 肘部支撑在患者躺的平面上 握紧下颌角 用力向上托下颌此法效果肯定 但费力 有一定技术难度 对于怀疑有头 颈部创伤患者 此法更安全 不会因颈部动作而加重颈部损伤 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 开放气道 双手托下颌法 5 判断呼吸在畅通呼吸道之后 可以明确判断呼吸是否存在 方法 维持开放气道位置 用耳贴近患者口鼻 头部侧向患者胸部 眼睛观察患者胸部有无起伏 面部感觉患者呼吸道有无气体排出 耳听患者呼吸道有无气流通过的声音 观察5s左右 A assessmentairway 判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道 B breathing 人工呼吸 术者用仰头举颏法保持患者气道通畅 同时用压前额的那只手的拇指 示指捏紧患者的鼻孔 防止吹气时气体从鼻孔逸出 术者深吸一口气 双唇紧贴患者口部 然后用力吹气 使患者胸廓扩张 吹气毕 术者头稍抬起并侧转换气 同时松开捏鼻孔的手 让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩 排出肺内的二氧化碳 按以上步骤反复进行 吹气频率成人10 12次 分 儿童15次 分 婴幼儿20次 分 每次吹入气量为700 1000mL 无氧 或400 600mL 有氧 B breathing 人工呼吸 人工呼吸的注意事项 吹气应有足够的气量 以使胸廓抬起 但一般不超过1200mL 吹气时间宜短 以占1次呼吸周期的1 3为宜 吹气频率 成人10 12次 分 儿童15次 分 幼儿20 分 操作前先清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物 有义牙者应取下义牙 遇舌后坠的患者 应用舌钳将舌拉出口腔外 或用通气管吹气 人工呼吸的注意事项 对婴幼儿 则对口鼻同时吹气更易施行若患者尚有微弱呼吸 人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行 注意防止交叉感染 通气适当的指针是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出 C circulation 人工循环 1 判断患者有无颈动脉搏动及其它循环体征 包括呼吸 咳嗽或其它动作 2 心前区捶击 3 胸外心脏按压 方法 一手置于患者前额 使头部保持后仰 另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉 可用食指及中指指尖先触及气管正中部位 男性可先触及喉结 然后向旁滑移2 3cm 在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动 判断患者有无颈动脉搏动 心前区捶击 机制 在人工胸外心脏按压前 予以迅速心前区捶击 可通过机械 电转换产生一低能电流而中止异位心律的折返通路时 心室颤动转为较稳定的节律 方法 右手松握空心拳 小鱼际肌侧朝向患者胸壁 以距离胸壁20 25cm高度 垂直向下捶击心前区 心前区捶击 注意事项1 捶击不宜反复进行 最多不超过两次2 捶击时用力不宜过猛3 婴幼儿禁用 胸外心脏按压 部位 胸骨中下1 3交界 胸骨下切迹上2横指 重量 患者胸骨下陷4 5cm频率 100次 min按压 放松 1 1胸外按压与人工呼吸的比例 双人或单人均为15 2 2000指南 30 2 2005指南 快速测定按压部位 以右手食指 中指沿患者肋弓处向中间滑移 在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹 以切迹作为定位标志 然后将食指及中指横放在胸骨下切迹上方 食指上方的胸骨正中部即为按压区 步骤2 胸骨与剑突交界处向上二横指 步骤1 沿肋弓向中间滑移 胸外心脏按压术 步骤3 一手掌根部放在按压区 步骤4 四指交叉抬起不接触胸壁进行按压 以左手的掌根部紧贴食指上方 放在按压区 再将定位之手取下 将掌根重叠放于左手背上 使手指脱离胸壁 可采用两手手指交叉抬起法 胸外心脏按压 胸外心脏按压 注意事项 1 按压部位要准确 2 按压力要均匀适度 3 按压姿势要正确 4 患者的头部应适当放低 5 心脏按压必须同时配合人工呼吸 6 复苏抢救过程中断时间不得超过5 7秒7 按压期间应密切观察病情 评价按压效果 有效胸外按压的指标 昏迷变浅 出现各种反射 肢体出现无意识的挣扎动作 自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏动 可测出血压 SP60mmHg左右 面色转为红润 双侧瞳孔缩小 对光反应恢复 心电显示明显的RS波 胸外心脏按压常见的错误 按压时除掌根部贴在胸骨外 手指也压在胸壁上 这容易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折 按压定位不正确 向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂 向两侧错位易致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折 导致气胸 血胸 抢救者按压时肘部弯曲 因而用力不垂直 按压力量减弱 按压深度达不到4 5cm 图2 11 胸外心脏按压常见的错误 冲击式按压 猛压 其效果差 且易导致骨折 放松时抬手离开胸骨定位点 造成下次按压部位错误 引起骨折 放松时未能使胸部充分松弛 胸部仍承受压力 使血液难以回到心脏 按压速度不自主地加快或减慢 影响了按压效果 两手掌不是重叠放置 而呈交叉放置 胸外心脏按压常见的错误 D 非同步直流电除颤 Timeislife 早期除颤的理由 心跳骤停的最常见类型为室颤治疗室颤的最有效手段是电除颤室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或心电机械分离 早期除颤的理由 对一个室颤患者来说 能否抢救成功 决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间 除颤应在5分钟之内开始 每拖1分钟 存活率降低7 10 超过10分钟再除 存活率为2 5 早期除颤应放在BLS中 自动体外除颤器AutomaticExternalDefibrillator AED 功能 自动分析心律有双功能电极片有声音与图形提示自动除颤 人工电击除颤 除颤能量 2000年Bing200JBang300JBoom360J2005年Boom360J双相直线120J双相方波150 200J 电极的位置 电极的位置 电极的位置对除颤和心脏复极为重要 电极的安放使电流最大限度通过心肌 一般均用前侧位 即前电极放在胸骨上部 右侧锁骨下方 而侧电极放在左下胸乳头左侧 电极中心适在腋中线上 AED操作程序 第一步接通电源第二步安放电极第三步分析心律第四步电击除颤第一次电击后 先不要重新开始CPR AED会手动或自动重新开始心律分析 若心律仍为室颤 AED仪会发出提示并自动充电 后进行第二次甚至第三次除颤 以3次除颤为1组的目的是尽快判别 并治疗致死性心律失常 完成1组3次的除颤后 仪器会自动停止1分钟 以便再进行CPR 因此 3次除颤后 应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸 1 患者仰平卧位 2 手控电极涂以专用导电胶 3 开启除颤器 4 选择能量 5 除颤器充电 6 确定两电极正确安放在胸部 除颤步骤 7 确定无周围人员直接或间接和患者接触 8 同时按压两个放电按钮进行电击 除颤效果评价 近来的研究表明 电击后5秒心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的 成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒 临床比较易于检测 无反应开放气道 检查生命体征CPR30 2 直到除颤 监测有电击心律 给一次电击除颤CPR30 2 5个周期2005年达拉斯CPR流程图 除儿童 溺水和过敏外 其它可省略通气 先做5个周期CPR 2005年达拉斯CPR流程图 心跳骤停最危急 抢救首选ABC 心脏按压持续做 最好除颤或拳击 气管插管急吸氧 静注副肾莫迟疑 心脏呼吸三联针 用之得当出奇迹 纠酸利于药效显 激素用之可应激 心跳呼吸骤停急救歌诀 二 进一步生命支持 目的 通过治疗病人重建自己的组织供氧 方法 一 明确诊断 二 控制气道 1 口咽通气管和鼻咽通气管 2 气管插管 3 环甲膜穿刺 4 气管造口术 进一步生命支持 四 开胸心脏挤压适应证 胸部创伤引起心搏骤停者 经常规胸外心脏按压10 15分钟无效者 动脉内测压条件下 胸外心脏按压时的舒张压小于40mmHg 方法 采用左前外侧第四肋间切口 以右手进胸挤压或两手挤压 五 药物治疗 三 氧疗和人工呼吸 1 简易呼吸器法 2 机械人工呼吸 药物治疗 1 用药目的 1 增加心肌血液灌注量 脑血流量 2 减轻酸血症 使其他血管活性药物更能发挥效应 3 提高室颤阈或心肌张力 为除颤创造条件 2 给药途径 1 静脉给药 2 气管给药 3 心内注射法 3 心脏复苏主要药物 药物治疗 肾上腺素 血管加压素 阿托品 胺碘酮 利多卡因 其它 肾上腺素 最古老 最有效 应用最广泛的儿茶酚胺类药物 兼有 及 受体的兴奋作用 其 受体作用可使全身外周血管收缩 不包括冠状血管及脑血管 进而增加主动脉舒张压 改善心肌及脑的血液灌注 促进自主心搏的恢复 肾上腺素 1 适应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞 2 成人推荐剂量 1mg静脉注射 3 5分钟重复3 儿童剂量 初次剂量0 1mg kg 后续剂量0 1mg kg 血管加压素 肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速 也可发生心肌缺血或再次室颤 所以在CPR期间 主要收缩外周血管的药物已被用于替代肾上腺素 一个有希望的药物是血管加压素 它是一种储存在垂体后叶的激素 血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂 它能直接兴奋平滑肌V1受体和 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性 使内脏 冠脉 肌肉及皮肤的血管收缩 血管加压素 受体组织反应V1a心 血管平滑肌加压作用V1b肾上腺 垂体加压作用V2肾 肾小管细胞抗利尿作用 血管加压素 大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩 通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配 有效地增加冠脉灌注压 重要生命器官的血流量和氧输送 因该药没有 肾上腺素能样活性 所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量 1 适应证成人室颤和无脉性室速作为肾上腺素的替代品2 成人推荐剂量 40U静脉注射 单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素 2005年对血管加压药物的再评价 血管加压素与肾上腺素作为一线药物二者无统计学差异除颤后无反应应考虑血管加压素 后加肾上腺素血管加压素对心跳停搏可能有效 但不能证明改善神经系统预后 胺碘酮 既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物 理论是利多卡因可以提高室颤阈值 预期能降低死亡率 但临床试验结果却恰恰相反 利多卡因组死亡率增加 所以2000年心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物 胺碘酮 胺碘酮作用机制复杂 即可影响钠 钾和钙通道 又对 受体和 受体有阻滞作用 临床一般用于房性和室性心律失常 使用胺碘酮的适应证包括 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 使用洋地黄制剂无效时 可尝试用胺碘酮控制心室率 用于心肺复苏时 如患者表现为持续性VT或VF 在电除颤和使用肾上腺素后 建议使用胺碘酮 对血流动力学稳定的VT 多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速 推荐使用胺碘酮 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率 胺碘酮 使用剂量 心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT 初始剂量为300mg溶于20 30ml生理盐水或5 葡萄糖内静注 对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者 可考虑适当增加剂量 如首次用药300mg后可再追加150mg 然后按1mg min的速度持续泵入6小时 再减量至0 5mg min 每日最大剂量不超过2g 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少 需要进一步观察其疗效 主要不良反应是低血压和心动过缓 应严密观察 必要时减慢给药速度 2005年对胺碘酮的再评价 可明显提高入院抢救成功率出院率较前无明显改善仍推荐使用 阿托品 1 适应证心搏骤停患者心动过缓和房室阻滞可能对心跳暂停和无脉性电活动有效2 推荐剂量 心搏骤停 首剂1 0mg静注 若疑为持续性心脏停搏 应在3分钟 5分钟内重复给药 仍为缓慢心律失常 可每间隔3分钟 5分钟静注1次0 5mg 1 0mg 至总量0 04mg Kg 约3mg 儿童剂量 0 02mg kg 利多卡因 1 适应证室性心律失常 包括室性早搏 室性心动过速和室颤 2 推荐剂量 初始剂量为1 0mg kg 1 5mg kg静脉注射 30s至1min注完 如无效则每5min 10min静注0 5mg kg 1 5mg kg一次 直到总剂量达到3mg kg 起效后可用5 GS100ml 利多卡因100mg浓度 1mg min 4mg min静滴维持 但1h内总剂量不可超过200mg 300mg CPR标准用药 室颤 肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次或血管加压素40iu 单次用药 胺碘酮300mg 每3 5分钟重复150mg或利多卡因50 100mg 每3 5分钟重复一次 CPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 阿托品1mg 每3 5分钟重复一次 其他药物 多巴胺去甲肾上腺素的化学前体 其作用与剂量有关 小剂量兴奋 受体 增加心脏收缩力 大剂量兴奋 受体 使外周血管收缩 心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持 剂量 2 20 g Kg min静脉滴注或注射泵持续泵入 根据血压变化 调节至最佳剂量 其他药物 其他改善心功能药物自主心跳恢复后 可根据情况给予强心药物 如多巴酚丁胺 硝普钠等 为加强心肌收缩力和提高心肌自律性 也可适当使用钙离子拮抗剂 但目前经验尚少 酸中毒问题 心跳呼吸停止早期 二氧化碳呼出障碍 导致呼吸性酸中毒 如自主循环呼吸不能迅速恢复