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优化急诊护理流程对急性心肌梗死患者抢救效果的影响 高娟【摘要】目的 探讨优化急诊护理流程在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者抢救中的效果。 方法 选择2007年 7月一2009年1月某院急诊收治的急性心肌梗死患者140例为对照组，2009年2月一2010年2月58例患者为观察组。对照组采用常规的抢救程序，实验组应用优化后的护理流程对患者进行抢救，比较两组患者的抢救效果。 结果 观察组进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间短于对照组(均P(0.01)；院内AMI复发率、院内再行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneeous coronary interventionPCI)率低于对照组 (均P005，差异无统计学意义。 结论 优化急诊护理流程可提高AMI患者的抢救效果，缩短PCI前各环节时间，从而挽救缺血心肌提高抢救成功率。 【关键词】急性心肌梗死；优化护理流程；抢救；护理 急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是急诊科的常见病，病情危急，病死率高。AMI治疗的关键在于尽早开通梗死相关血管(infarction related artery，IRA)，恢复心肌血流灌注。挽救濒死心肌【1】。近年来，国内外对AMI的治疗取得了令人瞩目的进展，治疗的“时间窗”对挽救濒死的心肌具有重要意义，“时间就是生命，时间就是心肌”【2】。据文献报道【3-4】，影响IRA开通时间的因素主要有发病至治疗时间、急诊室前处理时间、确诊所需时间、溶栓前的准备时间、接诊到导管室的时间等。除发病至就诊时间不能完全控制外其他环节的处理时间均由急诊科医护人员完成。AMI的诊断、治疗过程医生起决定性的作用。但护理工作的配合也非常重要，可直接影响抢救的效果。因此，对AMI的抢救护理配合中需要有一套有别于其他急诊抢救的绿色通道和流程，以减少转运、诊断、治疗、护理过程中不必要的时间浪费，为挽救濒死的心肌赢取时同。该院自2009年2月起对AMI患者实施护理流程优化。取得了良好的效果，现将方法及结果报道如下。1、资料与方法11一般资料采取方便取样的方法。选择2007年7月一2009年1月因AMI在该院行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的140例患者为对照组。选择2009年2月一2010年2月58例患者为观察组。纳入标准： 符合AMI诊断标准【5】，并在该院行急诊PCI术者。对照组男 94例，女46例，年龄3677岁，平均(59331074)岁；发 病至入院时间050120 h，平均(310265)h；观察组 男38例，女20例，年龄3579岁，平均(5862 836)岁；发病至人院时间05012.0h，平均(30 287)h。两组患者在性别、年龄、发病至人院时间等一般资料比较，均 P005，差异无统计学意义，具有可比性。 12方法 121对照组 实施常规护理方法：采用传统急诊护理流程，即急诊接诊或院前抢救接回AMI患者，接诊护士根据医嘱指导患者卧床休息、吸氧、心电监护、建立静脉通道 (无明确规定穿刺部位)、抽血化验等急诊抢救护理流程，确诊后作术前准备送导管室。 122观察组 采用优化后的急诊护理流程对患者实施抢救。根据AMI的治疗护理最新进展【6】，制订了AMI急诊优化护理流程。具体方法如下。 1221 院前抢救及转运流程当急诊室接到呼救电话后，要求5 min内出诊，在救护车上医护人员提前通过电话与AMI患者的现场医生或家属联系，指导其先进行院前急救：如让患者卧床休息、吸氧、心理安慰等。争取在救护车到达前尽量使患者情绪稳定，减轻心脏负担。到达现场后，立即予面罩吸氧、解除心肌疼痛、输液，同时安慰患者，消除紧张情绪，监测生命体征，按医嘱用药等。现场抢救结柬后立即转运，搬动患者时要注意平稳、动作轻柔、迅速；在救护车上。患者取仰卧位，头偏向一侧，快速接通车上氧气连接心电监护，检查静脉通道，防止输液管扭曲、移位或脱落：转运途中密切观察患者病情，如神志、呼吸、血压、心率、疼痛部位等，同时备好除颤器、吸引器、气管插管等物品。做到不闭断地进行救治、护理、监测并做好记录；途中电话通知医院急诊科内医护人员以及PCI医生做好抢救以及手术准备。1212急诊接诊流程 开展首诊护士负责制，接诊护士为第1负责人。凡是怀疑心肌梗死的患者，在就诊10min内必须安置患者于抢救室绝对卧床休息，吸氧，左下肢建立静脉通道。采集血标本查血常规、心肌酶学、凝血系列、心肌标志物，予心电监护，行床旁心电图，通过询问病史，结合心电图、心肌标志物检查以明确AMI诊断。1213 PCI术的准备流程确诊AMI一左下肢建立静脉通道(留置针)一碘过敏试验(76泛影葡胺1mL静脉注射)并记录观察时间一阿斯匹林500mg、氯毗格雷(波立 维)300mg嚼服或碾碎混合顿服一右腹股沟备皮一协助更衣。取下患者身上所有饰物一嘱患者排尿一注意为患者保暖一耐心安抚患者，做好患者及家属的心理护理。 1214送导管室流程 评估病情及转运风险、携带除颤器、监护仪、简易呼吸囊、氧气、病历、护理记录单等抢救仪 器及相关资料一医生护士各1名护送患者至导管室一与 介入护士详细交接病情、目前用药等情况。 13观察指标 比较两组患者进出急诊室时间(患者进入急诊室至离 开急诊室的时问)、急诊球囊扩张时间(患者进入急诊室至 首次行球囊扩张的时间)、住院时间、院内AMI再发率及院内再PCI率。 14统计学方法 数据采用SPSS 115统计软件包进行统计学分析采用t检验和X1检验比较患者进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间、住院时问及院内AMI复发率、院内再PCI率。 2、结果 两组患者抢救效果各项指标比较。观察组进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间较对照组短 (均P001)；院内AMI复发率、院内再PCI率较对照组低(均P005)。 3、讨论31优化院前抢救及转运流程提高了AMI患者的抢救效果AMI发病突然，病情发展快，早期病死率高，流行病学调查发现【7】，AMI死亡的患者中约50在发病后1 h内于院外猝死死因主要是可救治的致命性心律失常。优化流程的在院前抢救过程中，护士只是按医嘱执行各项处理，没有规范的流程和明确的护理目标，导致专业水平和能力不同的护士使患者得到的院前救治效果也不尽相同。而优化院前急救及转运流程后，AMI患者得到及时的救治，能安全、迅速地转运到医院，可以尽早开始再灌注治疗；从而缩短了患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间，充分赢取了抢救的黄金时间，提高了抢救成功率。32优化急诊接诊流程提高了AMI患者的抢救效果AMI的早期确诊及早进行有效的院内救治，是提高治愈率、减少死亡率的关键。优化流程前传统的急诊接诊流程，无指定负责人，分工不明护士只是机械地执行医嘱，缺乏标准化流程，没有明确的护理目标及时间要求，不能最大限度地节省急诊处理时间。通过优化急诊接诊流程，开展首诊护士负责制护士在标准时间内采取规范的急救护理措施和流程【8】，有预见、按标准、主动地按流程进行工作，达到预定的急救护理目标最大可能缩短了AMI患者在急诊室的治疗护理时间，从而缩短了冠状动脉开通时间。本研究结果显示，优化急诊接诊流程，缩短了急性心 肌梗死患者进出急诊室时间(P150 min后接受治疗的病死率分别为42、57和74。 因此，术前护理准备工作能否快速进行，直接影响到患者接 受急诊介入治疗的时机。有资料显示【4】，介入治疗的成功率不仅取决于介入术者，也取决于开始行PCI的最佳时间。优化前的术前准备流程存在一定的不足之处如术前准备无序，只是机械执行医嘱，静脉通道未接方便手术要求准备。而应用优化的术前护理程序能最大限度地节省时间，充分显示急诊护士在PCI术前准备工作的重要性；另一方面，由于优化护理流程使护理工作由被动变主动，在询问病史过程中 预测可否行急PCI。医护间紧密配合，相互监督，使护理工作不再是盲目执行医嘱，由过去的依从关系转变为合作关系。本研究显示两组患者急诊球囊扩张时间、院内AMI再发率及院内再次PCI率比较，差异具有统计学意义(均P005)，该结果可能与观察组的病例数太少有关，有待以后扩大样本量作进一步观察研究。4、小结 对于急性心肌梗死患者，时间就是生命，院前抢救、急诊室治疗和护理是极其重要的环节。建立实施规范、优化的急诊护理流程，使护理工作标准化、程序化，各个环节紧密配合。减少不必要的时问浪费，为挽救濒死心肌赢取时间，使AMI患者得到有效的救治，提高了对AMI患者的救 治成功率。在实施优化的急诊护理流程中，护士培训、护理质量控制及评价方面仍需要进一步分析研究，从而更加完善急诊护理流程。 参考文献： 1 胡大一。贾三庆急性心肌梗死再灌注疗法的现状和进 展J中国危重病急救医学，1999，1(1)：3-4 2 胡大一急性心肌梗塞的现代治疗M北京：中国环境科学 出版社19963 3 江时森，汪春晖，高运来等从急性心肌梗死获得治疗时间的变迁看我国急救系统差距及展望J中国急救医学，2002，22(10)：587 4梁健球，熊华峰。徐宁，等基层医院开展急性心肌梗死绿色通道的研究J岭南心血管病杂志扣07，13(8)：242 5 高润霖，朱文玲，胡大一，等急性心肌梗死诊断和治疗指南J中华心血管病杂志，2001，29(12)：710725 6 陈璐，陈湘玉急性心肌梗死病人绿色通道护理路径的研究进展J护理研究，2009，23(2)：4824837 赵小爱，郭小艳临床护理路径在急性心肌梗死患者溶栓治疗中的应用J现代临床护理，2008，7(7)：33 8 郑凤兰，王晓莉，王琳等急性心肌梗死介入治疗术中并 发症的观察和护理J护理学杂志，2004，19(19)：1920 9姜桂艳，田凤华，赵金艳，等护理流程在缩短急诊经皮冠状动脉介入干预术前准备时间中的应用J中国实用护理 杂志，2007，23(1)：2526 湖北中医药大学毕业论文 论文题目： -环糊精在药剂中应用的研究 姓 名： 黎志兵 所在院系： 专业班级： 07级药物制剂班 学 号： 20071207006 指导教师： 日 期： 2011年5月15日 独创性声明 本人声明所呈交的论文是我个人在指导教师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，指导教师对此进行了审定。本人拥有自主知识产权，没有抄袭，剽取他人成果，由此造成的知识产权纠纷有本人负责。 签名：黎志兵湖北中医药大学 课题任务书07级药物制剂班 学生：黎志兵一、毕业设计论文课题：-环糊精在药剂中应用的研究二、毕业设计论文课题工作自2010年12月15日起至2011年5月15日三、毕业设计论文课题进行地点：九州通医药集团股份有限公司四、毕业设计论文课题内容要求：新颖性、真实性五、主要参考文献1吕东南.药用辅料在药物制剂中的作用及应用概述 桂林医学院附属医院药剂科2王亚南，王洪权，窦媛媛 羟丙基-环糊精在药剂学中的应用的研究.食品与药品2007年第九卷04期3 廖才智.-环糊精环糊精的应用研究进展 华工科技 2010年 第五期4王铮。中国药学杂志 1989 24（7）：4105杨伟. 中国药科大学学报. 1987；18（4）：293目录摘 要1关键词.11、药物辅料的作用11.1常用药物辅料作用11.2新型药物辅料作用 21.3环糊精作为新型辅料的简介 .22.-环糊精的理化性质33.-环糊精在药剂中的应用33.1、提高药物的溶出.33.2提高药物的生物利用度 43.3增加药物的稳定性43.4降低毒副降低毒副作用、掩盖不良气味44-环糊精在药剂中的制备工艺55参考文献.6 -环糊精在药剂中应用的研究-环糊精在药剂中应用的研究黎志兵摘要：本文重在分析-环糊精作为新型辅料在药剂中的应用。辅料是药物的重要组成部分，在药物剂型以及生产中起着关键作用，它不仅赋予药物一定剂型,并且与提高药物的疗效,降低毒副作用有很大的关系。近些年来，由于药物标准越来越严格化，对药物的均匀度，毒副作用，生物利用度等都作了更严格的规定。药物剂型越来越多元化，不同剂型的品种规格也越发多样化等。对新的药物辅料的应用更加迫切。-环糊精作为新型药物辅料，可以显著提高药物的溶解度，在降低药物毒性方面也有明显作用，同时-环糊精还能增加药物的稳定性提高药物的生物利用度。另一方面，作为辅料，-环糊精有很高的安全性，是一个安全性高，无毒副作用的辅料。再者，-环糊精的生产工艺简单，理化性质较稳定，在药剂生产中工艺也较简洁。因此开发-环糊精在新药和新剂型中有着广阔的前景。Beta cyclodextrins application of research in the potions LiZhibing Abstract: this paper focuses on analyzing beta cyclodextrins as the application of new materials in the potions. Complementary makings is an important part of drugs in drug dosage forms and production plays a key role, it not only gives drugs must formulations, and improve the therapeutic efficacy of drugs, reduce toxicity has the very big relations. In recent years, more and more strictly because the drug standards of the homogeneous degree of drug, side effects such as, the living creature exploitation degree is the more strict regulations. Drug dosage forms an increasingly diverse, different forms of the variety specification more diversification, etc. The application of new drug accessories more urgent. Beta cyclodextrins as a kind of new drug accessories, can greatly improve the drug solubility in lower drug toxicity also has the obvious role, and beta cyclodextrins can also increase the stability of the drugs improve the bioavailability drugs. On the other hand, as a complementary makings, beta cyclodextrins has high security, is a high security, non-toxic side effects trims. Moreover, beta cyclodextrins production process simple, physical and chemical properties, more stable in the potions production process is more concise. Therefore development beta cyclodextrins new dosage forms on new drugs and has a broad prospect. 关键词： 辅料的作用 新型辅料 -环糊精 前景 1、药物辅料的作用1.1、常用辅料的作用【1】常规剂型有液体、固体和半固体等。固体制剂中又有片剂，颗粒剂，胶囊剂，片剂等。在片剂中,目前国内常规使用糖衣工艺,该辅料的应用具有明显矫味作用，能显著提高患者的顺应性，能有效改变片剂颜色便于识别。薄膜衣技术应用也相当广泛，其不仅可以时药物更加稳定,并可使药物在特定的消化道段定点释放或具有缓释作用,从而提高疗效,降低副作用,减少给药次数。薄膜片的包衣材料如乙烯吡啶共聚物和苯乙烯等，是良好的薄膜衣材料。在欧、美、日本等国,薄膜片已大量发展,国内许多药物用薄膜包衣技术可大大提高药品的质量,尤其是对中药的发展前途更是有广阔的前景,如甲硝唑薄膜衣片包裹羟丙基甲基纤维素后,与丸芯相比,显著提高了质量【2】半固体制剂中，辅料作为基质又是很好的药物载体，如凡士林常作为软膏剂的基质。同时，此类制剂中通常还加入抗氧剂防腐剂等辅料，便于药物保存。1.2、新型药物辅料的应用随着药剂的不断发展，原有的药物辅料远远不能满足新剂型和新药物的开发和研究，因而，新型药物辅料的应用显得尤为重要。新型药用辅料对制剂性能的改良，缓释和控释作用都有非常显著的作用。因此，新型药用辅料越来越成为药剂工作者关注的重点，为了适应现代药物剂型和制剂的发展，药物辅料将继续向安全性，功能性，适应性，高效性等方向发展，并在实践中不断得以广泛关注。-环糊精便是在此背景下快速发展和应用的一类新型药用辅料。 1.3环糊精作为新型辅料的简介环糊精于1891年发现，1953年它包合物的第一项专利问世，并且得到广泛发展，现在已经广泛应用于食品，医药，化装品以及农业等方面。由于其特殊的结构形态，环糊精被称为分子胶囊，以其分子水平上包含各种活性成分，并赋予新的理化特性而著称。在药物制剂方面，得到尤为广泛的关注。其常见类型有-，-，-3种，其中-环糊精应用最多，是医药等诸多行业的良好包埋剂。主要用于提高药物的溶解度，改善药物稳定性，增加药物的生物利用度，降低药物的毒性等，其衍生物也具有良好的作用。环糊精的制备工艺教为简单，由淀粉经嗜碱性芽孢杆菌的培养得到环糊精转化酶，再作用后形成的产物，由6-12个葡萄糖分子以1-4糖苷键连接成的环状低聚化合物。同时，作为药用辅料，-环糊精的安全性也很高。【3】2.-环糊精的理化性质-环糊精是由7个葡萄糖分子连续成的环状化合物，主体构型像中见有空洞，2端并不封闭的桶状化物。在空洞的结构中，空腔内受到C-H键的屏蔽作用形成了疏水区，上端即较大开口端由C2和C3的仲羟基构成，下端既较小开口端由C6的伯羟基构成，具有亲水性。-环糊精在环境中稳定，在强酸介质中容易发生裂解。有较好的热稳定性，加热到约200摄氏度时开始分解。由于没有还原端，固无还原性，容易形成各种稳定的水合物，无吸湿性，能在醇以及水溶液中很好的结晶。可以将环糊精交链于环糊精分子上进行化学性质改良。利用这些特殊的性质，-环糊精可以与许多无机以及有机分子结合成主客体包合物，并且能改变被包合物的化学和物理性质，具有保护和稳定客体分子和选择性定向分子的特性。正是这些性质，-环糊精有了广泛用途。【4】3.-环糊精在药剂中的应用3.1提高药物的溶出-环糊精通常与药物形成包合物，即药物分子借分子间力进入包合材料空穴的物理过程，药物在包合中，失去了原有的结晶性，由于-环糊精含有多个亲水醇羟基，固能增加药物的溶解度和溶解速度，从而提高药物的溶出。岩白菜素经药理实验证明有明显镇咳和祛痰的功效，但由于本品水中难溶，生物利用度差而影响其疗效，制成岩白菜素/-环糊精包合物后，溶解度可达3.05-3.63mg/ml，比未包合的溶解增大近2倍多，溶出td值提前了12分钟【5】丹皮酚与-环糊精包合后，使单皮酚的溶解度提高了3倍，td值缩短为原来的1/4，更利于药物溶出【6】。3.2提高药物的生物利用度 包合物的形成，导致药物的溶解性和膜的通透性以及蛋白结合性等发生改变，从而提高药物的生物利用度，增强药效和降低副作用。萘普生为消炎镇痛药，且具有高效低毒的特点。但由于其极微溶于水，口服给药时可引起胃部刺激，并且生物利用度也不高。为了改善其溶解而提高生物利用度，将其与-环糊精制成包合物后，耐普生的溶解状态以及特性参数有了显著提高，口服生物利用度明显增高【7】。再如布洛芬与-环糊精形成包合物后，经兔口服实验证实，其在胃肠道内释放快，其血药浓度较单体高，生物利用度有明显提高【8】。3.3增加药物的稳定性 中药挥发油是存在植物体中的一类可随水蒸气蒸馏得到的一种油状液体，对光，空气，温度的影响较为敏感，受其影响易分解变质。经环糊精包合后，其稳定性得到很大的提高。大蒜素是大蒜挥发油中的一个主要活性成分，它受空气，光照以及温度的影响易氧化变质，其包合物的光照实验，加热实验，干燥失重实验证明，包合物的稳定性明显高于对照组【9】。 Indomethacin的-环糊精包合物可明显提高油色素为主