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附件2药品研制现场情况报告表药品名称剂型规格注册分类药品注册申请人（公章）药品注册申请人地址联系人姓名联系电话药学研究研究项目研究单位名称试验地址起止日期试验负责人样品试制处方/工艺研究质量标准研究稳定性研究结构确证研究研究主要仪器设备型号研究主要仪器设备型号对照品/标准品来源批号数量剩余量药学研究原料/药材来源批号数量批准文号申报样品试制批号试制日期主药投药量产量主要设备试制地址主要设备试制地址试制原始记录共 页负责人（签名）主要仪器检验地址主要仪器检验地址质量检验原始记录共 页负责人（签名）药理毒理研究研究项目研究单位名称试验地址起止日期试验负责人药效研究一般药理研究急性毒性研究长期毒性研究过敏性研究溶血性研究局部刺激性研究致突变研究生殖毒性研究致癌性研究依赖性研究药代动力学研究实验动物来源清洁级别数量合格证号注：其他需要说明的情况可另附页。提交的报告表真实性保证作为药品注册申请人，我们保证：在本申报表中所填写的内容和所附资料均属实。如有不实之处，我单位愿负法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签名）： 药品注册申请人：（公章）年 月 日
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