神经源性直肠的康复.ppt

脊髓损伤后神经源性直肠的康复 海南医学院曹武婷2018 08 02 Rehabilitationofneurogenicrectumafterspinalcordinjury 脊髓损伤神经源性直肠的概念及临床表现 神经源性直肠是指脊髓损伤后的胃肠功能异常的综合征 主要原因是胃肠道植物神经控制紊乱 导致胃排空延迟 结肠蠕动差 致使肠转运时间延长 出现腹胀 便秘等 也可因阴部神经 骨盆神经失支配出现大便失禁 神经源性直肠的分类 下运动神经元肠道模式是指 脊髓圆锥或马尾神经的脊髓损伤引起一种无反射肠道功能障碍 特征为肠肌丛保留完整 能连续的缓慢的推进大便 而阴部神经 骨盆神经等中断 排便的低级反射弧被破坏 肛门外括约肌 盆底肌处于松弛状态 容易发生大便失禁 上运动神经元肠道模式是指 骶髓节段以上的中枢神经系统损伤引起的肠道功能障碍 在C1 T10脊髓损伤的患者中最常见 特征为排便的低级反射弧和肠肌丛保持完整 胃结肠反射 结肠反射正常 能缓慢的推进大便 肛门外括约肌收缩增强 闭合正常 但不能随意控制 盆底肌痉挛 造成大便潴留 正常排便vsSCI后排便 正常排便发生机制 粪便形成 结肠蠕动收缩 将粪便推向远端直肠内 蓄积足够数量时 约300克左右 对肠壁产生一定压力 刺激肠壁感受器 冲动经盆神经 腹下神经传入至骶髓 S2 4 的排便中枢 引发短暂的直肠收缩 同时冲动上传至大脑皮层 大脑皮层对来自环境和个体生理需要的输入信息进行综合 而产生便意 如周围环境允许 大脑皮层即发出冲动 通过深吸气 收缩膈肌增加胸腔压力 收缩腹壁增加腹内压 同时大脑皮层发出下传信号兴奋脊髓排便反射 通过兴奋S2 4的副交感神经抑制盆底肌肉和肛门外括约肌收缩 增加直肠收缩的强度和持续时间 肛门外括约肌 耻骨直肠肌松弛 盆底下降 直肠肛门角变直 肛管阻力减小 使粪便排出体外 SCI后排便障碍发生机制 脊髓损伤后 大脑皮层与S2 4的副交感神经的联系中断 神经传导功能受损 大脑对骶髓排便中枢的控制机能丧失 排便活动失去大脑皮层的控制 排便行为只有通过脊髓反射来进行 如果排便反射弧的某个环节被破坏 如腰骶段脊髓或阴部神经受损伤 肛管直肠环断裂等 就会导致排便反射障碍 产生大便失禁 美国临床实践指南解读 脊髓损伤后肠道功能障碍 推荐的功能改善方法包括 建立均衡饮食 足够液体和纤维的摄入 增加日常活动 尽可能减少或不服用导致便秘的药物 如果上述方法失败 可使用促胃动力药物 粪便嵌塞的管理建议分步进行 先手动排便 如不成功可口服兴奋刺激剂 最终使用甘油保留灌肠或手术 神经源性直肠的治疗策略 治疗手段 脊髓损伤多学科协会推荐的膳食纤维摄入量是每天25 30g 近年研究发现SCI患者饮食中增加纤维 对便秘也存在负作用 并不能促进 正常肠功能 甚至可能有相反的作用 如产气 腹胀等 尚不能对SCI患者建议予以高纤维饮食 有关纤维素的摄入量也有待进一步研究测定 饮食管理 手指肛门 直肠刺激可增强脊髓损伤患者左半结肠蠕动波 促进结肠蠕动 早餐后出现胃扩张也可激活肠道蠕动和排便反射 手法干预 通过使用局部电刺激可以提高盆底肌和肛门括约肌肌力 从而增加排便的控制能力 电刺激躯体神经系统可改变内脏功能 短时间肛周电极电刺激可导致肛门括约肌收缩压力增加 脊髓损伤后神经信号抑制降低 导致骶髓内排便反射中心过度活跃 这可能被躯体感觉信号的输入所改变 电刺激 非侵入性磁刺激骶神经根诱导脊髓损伤患者排便 可应用于治疗便失禁 特别是对合并外周神经损伤的患者应该作为主要治疗措施 电 磁刺激 侵入性技术 功能性神经电刺激PraxisFES系统硬膜外或骶神经前根电极植入术等非侵入性腹带刺激技术 外周表面神经刺激 机制 分型 灌肠处理 马龙顺行节制性灌肠 maloneantegradecontinenceenema MACE 是指通过手术制造灌肠入口并进行结肠灌洗的方法 该方法的原理是刺激结肠蠕动 并利用灌肠液清空结肠和直肠 防止便失禁和便秘 灌肠剂节制导管灌肠 enemacontinenceenema ECE 是指利用专门设计的充气囊导管 插入到直肠内并充气 使其保持在直肠内 给肠内灌肠剂时保持充气状态 然后气囊放气取出导管并清空肠内容物 促胃肠道动力药 西沙必利 普卢卡必利 甲氧氯普胺 胃复安 新斯的明等 栓剂 活性成分多是比沙可啶和甘油 药物使用 标准直立台 站立位下可产生双倍频率的肠道蠕动 缓解便秘 改良的马桶 使用配有电子坐浴盆的马桶 浴盆内水流可冲入肛肠部位从而刺激肠蠕动 患者可在30min内完成排便 减少肠道管理时间 辅助设备 结肠造瘘术 结肠造瘘术能增加患者的独立性 有利于患者外出活动 提升自我管理满足感 对身体形象也没有负面影响 但目前对脊髓损伤患者何时行结肠造瘘术并没有达成专家共识 手术治疗 脊髓损伤后发生肠蠕动变缓 括约肌失控制 运动灵巧性失控制 肠道功能障碍是脊髓损伤患者的重大生理和心理问题 这些障碍相互作用 使肠道管理成为限制患者参与社交的原因之一 患者常因恐惧排便而限制参与社会和其他外部活动 长期严重便秘和失禁影响脊髓损伤患者的生活质量 故此 多维度的和个性化肠道管理和康复干预尤为重要 框架图 脊髓损伤后神经源性患病率随损伤后时间增加而增加 其中部分问题是得的可以提前预防 脊髓损伤后肠道功能管理的目标是重新建立肠道排空控制能力 脊髓损水平和严重程度是决定肠道管理策略时应考虑的重要因素 成功的排便计划应引起可预测的 规律的 彻底的肠道排空 同时不引起尿失禁和自主神经反射异常 有效的肠道管理方案需要考虑饮食和营养因素 必要时的药物使用 以及与脊髓损伤患者神经系统状况和患者需求相一致 肠道管理使用的方法和需要的药物很大程度上取决于神经损伤水平 病损程度 对肠道功能的后续效应等 每名脊髓损伤患者的情况都是独特的 肠道管理计划的制定需要个性化 总结 参考文献 1 樊晓晨 朱昭锦 韩吉龙 郭浩 朱毅 电刺激治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的研究进展 J 现代中西医结合杂志 2018 27 13 1469 1473 2 张文豪 杨德刚 李建军 杨明亮 杜良杰 高峰 刘长彬 徐珮珮 郭韵 张洁 秦川 张超 脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍评估方法的研究进展 J 中国康复理论与实践 2018 24 04 401 404 3 张洁 杨德刚 李建军 杨明亮 国际脊髓损伤肠道功能基础数据集最新修订及解读 J 中国康复理论与实践 2017 23 10 1236 1240 4 王玉明 冯雨桐 杨华东 脊髓损伤后神经源性肠道功能管理的研究进展 J 中国康复理论与实践 2016 22 03 286 289 5 朱黎婷 朱毅 脊髓损伤神