多原发肿瘤报道.doc

多原发肿瘤1例报道 多原发肿瘤不常见，但近几年发病率呈上升趋势，考虑可能与医疗技术不断进步，肿瘤诊断水平得到提高及肿瘤患者的生存期得到延长有关1。多原发肿瘤的诊断较普通肿瘤困难，原因在于误诊为第一原发肿瘤转移或漏诊等等，这就给治疗带来一定困难，影响患者生存。目前，越来越多的专家关注多原发肿瘤。多原发恶性肿瘤以双原发多见，而三原发及以上者较少见，现汇报1例下咽、食管及胃癌三原发肿瘤患者如下：1.临床资料：患者，男，58岁。既往吸烟、饮酒史30余年。患者于2012.11无诱因出现吞咽阻挡伴疼痛，并进行性加重，伴夜间轻度咳嗽，咳白痰。无胸闷憋气，无咯血，无腹痛腹胀，无黑便。2013.1查CT示：下咽壁及食管上端管壁增厚，符合癌表现。肝右叶占位，考虑转移瘤可能性大。行穿刺活检病理示：(梨状窝)较高分化鳞状细胞癌，（肝）倾向于低分化腺癌。2013.2.21 PET/CT：1.C5-T2椎体水平气管后占位，葡萄糖代谢增高，符合恶性肿瘤表现；2.肝脏右叶低密度灶，葡萄糖代谢增高，符合肝脏恶性肿瘤；3.双侧胸锁乳突肌内侧、双侧颌下、小网膜囊及腹主动脉周围结节，考虑转移淋巴结；4.L4椎体片状葡萄糖代谢增高，考虑骨转移瘤；5.胃体小弯侧胃壁增厚，建议胃镜检查除外恶性肿瘤。2013.2.26胃镜活检：（食管下段）低分化癌，HP（+），免疫组化示肿瘤细胞：Syn（+），CgA（+），CD56（+），P63（-），CK5/6（-），结合免疫表型，倾向神经内分泌癌。（胃底小弯）粘膜慢性炎伴糜烂，粘膜固有层内见核大深染异型细胞浸润，免疫组化示异型细胞P63（-），CK5/6（-），CK7（+），CK20（-），结合免疫表型，倾向腺癌细胞。后于2013.2-2013.7行6周期全身化疗：多西他赛120mgd1+顺铂60mgd1-2。2013.3-2013.4予下咽癌、食管局部放疗及腰椎转移灶局部放疗。放化疗后吞咽阻挡感消失。2013.5复查CT评价疗效：PR。2.讨论多原发恶性肿瘤（multiple primary malignant neoplasms,MPMNs）是指同一宿主的单一或多个器官同时或异时发生两种或两种以上的原发恶性肿瘤2。目前，多原发恶性肿瘤的诊断标准普遍采取Warren 和 Gate3提出的标准，即:1.每一肿瘤必须为恶性肿瘤;2.每一肿瘤应具有各自独特的病理学形态;3.每一肿瘤必须排除转移或复发癌。多原发肿瘤在临床上相对少见，国外报道,多原发恶性肿瘤占恶性肿瘤的3.2-10.7%;而国内报道仅有0.3-0.65%4。多原发肿瘤发生在6个月以内者称为同时性多原发肿瘤，发生在6个月以上者成为异时性多原发肿瘤5 。本病例中患者下咽（梨状窝）肿瘤的病理类型为鳞癌，食管肿瘤的病理类型为神经内分泌癌，胃肿瘤的病理类型为腺癌，肝脏肿瘤病例类型为腺癌，考虑胃癌肝转移；因此下咽癌、食管癌、胃癌的部位及病理类型各不相同，完全符合三原发恶性肿瘤的诊断标准。多原发肿瘤好发部位多见于口腔及胃肠道。Slaughter6曾经提出“区段性癌化”观点，认为由于口腔、胃肠道经常暴露于烟酒等致癌环境中，导致细胞发生变异，在此基础上发展成为相互独立的多原发肿瘤。也有学者提出头颈部恶性肿瘤患者生存时间相对较长，因此有更多的机会发生第二原发肿瘤。对于多原发恶性肿瘤的病因学研究较多，但至今仍不十分清楚。 多数学者认为可能与致癌因素的长期作用、宿主的易感性、机体免疫缺陷等有关。流行病学研究发现，免疫机制缺陷是癌症发生的重要危险因素之一。即有效的免疫应答和免疫耐受的平衡失调即免疫监视机制被改变所致7 。肿瘤的多中心起源学说8认为正常人体存在多个肿瘤的易感中心 ，当受到不同致癌因素作用后，发生癌变的时间、部位及类型均有差异 ，从而导致不同部位、不同时间、不同类型的肿瘤发生。3.小结目前，对于多源发肿瘤我们面临两个主要挑战：一、多源发肿瘤的诊断：随着医疗水平的提高，多源发肿瘤的检出率较前增加，但如何及时准确的鉴别转移还是原发，成为肿瘤医师的难点，其不但要求医师有丰富的临床经验，还需要有细致的临床分析能力，借助高科技的医疗器械，作出准确的诊断。二、多源发肿瘤的治疗：多原发肿瘤与转移癌不同，并非肿瘤晚期。其每一肿瘤都应视为独立的个体，应该对每个原发肿瘤进行分期，它的预后与各个原发肿瘤相关，因此应尽量选择广谱的治疗方案，或先治疗危及患者生命、进展快的原发肿瘤。根据肿瘤部位 、病理及分期选择适当的多学科综合治疗，从而获得较满意的治疗效果。而对于复发或转移肿瘤则应采用化疗为主的综合治疗手段为宜。经正确的治疗，其预后要好于转移复发癌。1Wang Jing, Li Qin, Zhao Zhihai, Cao Bangwei. Progress in diagnosis and treatment of multiple primary malignant tumors J. Medical Recapitulate，2011 , 17(10 ):1490-1492. 王婧，李琴，赵志海 ，曹邦伟. 多原发恶性肿瘤的诊疗进展J.医学综述,2011 , 17(10 ):1490-14922 Chen Ling, Yin Yanhai, Zhao Xinhan, Liang Xuan, Cheng Yajie, Zuo Xiaoxiao, Li Xintao. The breast, colon, ovarian metachronous multiple primary tumors: report of 1 case J. Modern oncology，2011,19 (9): 1857-1858. 陈玲，尹彦海，赵新汉，梁璇，程亚洁，左笑笑，李新涛.乳腺、结肠、卵巢异时多原发肿瘤1 例报道J. 现代肿瘤医学2011 19(9):1857-18583Warren S，Gates O. Multiple primary malignant tumors:survey of the literature and statistical study J. Am J Cancer ,1932,16:1358-1414.4 Yu Zhiying, Xuchang Shaoguan. Multiple primary tumor J. tumor, 1993, 13 (3): 113 俞志英，许昌韶.多原发肿瘤J.肿瘤，1993，13（3）：1135 Liu Fusheng, Qin De Sheng, Huang Qilu. Analysis of multi-source tumor 172 clinical pathological J. Chinese Journal of oncology, 1979, 1 (2): 113-119 刘复生，秦得生，黄奇璐.多源发瘤172类临床病理分析J .中华肿瘤杂志，1979，1（2）：113-1196Slaughter DP，Southwick HW，Smejkal W. Field cancerization in oral stratified epithelium： clinical implications of multicentric origin J . Cancer，1953，6：963-968.7Cramer DW,Finn OJ. Epidemiologic perspective on immune-surveillance in cancer J. Curr Opin Immunol,2011,23(2) 265-271.8Wen D，Wang S，Zhang L，et al. Early onset ，multiple primary malignancies， and poor prognosis are indicative of an inherited predisposition to esophageal squamous cell carcinoma for the familial as opposed to the sporadic cases-an update on over 14 year survival J. Eur J Med Genet ，2009，52：381-385.【作者简介】时艳艳（19