输血与创伤性凝血病

创伤性凝血病与血制品输注 刘克喜连云港市第一人民医院 车祸猛于虎 创伤的危害 2008全世界交通事故死亡人数为50万人 其中 中国交通事故死亡人数超过10万 中青年致死 致残的首要原因 出血占死亡的40 创伤性凝血病的概念 postinjurycoagulopathy 长期以来 人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生 并将其归因于凝血因子的丢失 消耗和稀释 以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍 事实上 凝血病在创伤的极早期 接受大量液体治疗之前就可以发生 并且和预后密切相关 约25 创伤患者入院初已发生凝血病 ISS 45的患者60 在一小时内发生 创伤性凝血病的概念 postinjurycoagulopathy 创伤后的凝血病表现 为凝血酶原时间 PT 和部分凝血活酶时间 PTT 延长 血小板 PLT 计数和纤维蛋白原 Fbg 水平降低等 创伤性凝血病的概念 postinjurycoagulopathy 严重创伤造成的凝血功能障碍 表现 死亡三角 三联征 凝血功能障碍酸中毒低体温 创伤性凝血病对创伤患者预后的影响 MacleodJB etal earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma JTrauma 2003 55 1 39 44 创伤性凝血病的原因 组织损伤休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应 创伤性凝血病的发生率 MacleodJB etal earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma JTrauma 2003 55 1 39 44 低体温对PC的影响 低体温原因 环境的暴露骨胳肌产热减少输入低温液体影响 T 34凝血酶活性和血小板功能抑制T 32死亡率明显增加 PC实验室诊断 PTAPTTTEG PC与DIC 早期快速识别PC 24H内出血量大于或等于1个血容量3H内出血量大于或等于0 5个血容量入院24H内输血 10U Larson监测 HR 110bpmSBP 110mmHgBE 6mmol LHB 110g L以上符合大于等于2项 54 需大量输血 敏感性69 德国TASH评分 ABC assessmentofbloodconsumptionscore 创伤控制性复苏 damagecontrolresuscitationDCR 允许性低血压创伤控制手术止血复苏 止血复苏 尽可能早的使用血液蓟血液制品治疗已有的创伤性凝血减少晶体液的使用防止继发稀释性凝血病 液体复苏的争论 2004SAFE2008Europe crystal colloid Whichisheavy PC的液体复苏 输什么 晶体液人工胶体红细胞新鲜全血红细胞 血浆 PC的液体复苏 何时输 兼故患者血流动力学情况不同地点 红细胞 欧洲指南推荐将血红蛋白维持在70 90g L 1C 该推荐主要来自重症患者整体的研究 例如TRICC TransfusionRequirementsinCriticalCare 研究 尽管该研究是混合病例 但对其中203例创伤患者资斜的亚组分析显示 2 采用严格输血 血红蛋白 70g L 较采用宽松输血 血红蛋白 100g L 预后好且安全 多个研究也证实 同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率 感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高 虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到的血红蛋白值 但大多数医疗中心主张输血应维持Hb在100g L左右的水平 研究发现 血红蛋白由87g L增加到102g L 可使75 患者的大脑氧供得到改善 另一项TBI患者的研究中 输注1 2个单位的红细胞使血红蛋白暂时 3 6小时 保持在90g L左右 也可使75 患者的大脑氧供 12 得到改善 也有研究发现 Hct 30 持续的天数与神经功能改善程度相关 另一项较大样本 1150例 的TBI研究显示 13 输血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并发症 看来对这个问题还没有确切结论 无法在指南中提出特殊意见 红细胞 合并创伤性脑损伤 红细胞 红细胞 长期预后短期情况DO2 1 34 HB SATO2 0 0031 PO2输血风险 红细胞 允许性低血压允许性低热卡允许性高碳酸血症允许性低HCT 血浆 新鲜液体血浆 FLP 新鲜冰冻血浆 FFP 普通冰冻血浆 FP 血浆与红细胞比例 1 42 3Hirsberg在2003建立数学模型1 1Borgman降低死亡率和住院日1 1 1重组全血 血浆 欧洲指南的推荐意见是 大出血患者早期应用新鲜冰冻血浆治疗 IB 初始剂量为10 15ml kg 追加剂量取决于凝血监测以及其他血制品的输注量 IC 血浆与红细胞比例 怎么办 代偿情况不一致输多风险增加目标为导向的输注TEG 血小板 欧洲指南推荐输注血小板目标是 50 109 L 1C 轻中度血小板减少对止血功能影响不大 当血小板低于50X109 L时 其功能使呈指数性下降 38 41 从而导致出血风险和倾向明显增加 尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标 仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病 并降低病死率 42 血小板 如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加 在大出血患者会普遍存在 血小板的功能将受到损害 故主张将维持血小板的阔值提高到75 109 L 45 46 血小板 GunterOLJr etal JTrauma 2008 65 527 534 血小板 输注血小板的初始剂量为1个单采 aphaere sis 血小板 2C 1 不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大 2 血小板并不全部参与到循环中 有相当部分 约33 被羁押在脾脏 3 部分血小板在输人后可能因免疫学和 或 非免疫学原因 如药物 DIC等 而被受者破坏或消耗掉 血小板 提取率 或 矫正的血小板增加指数 correc tedcuntincreme时 CCI 计算公式如下 CCI 输注血小板后增加的量 x体表面积 输入的血小板量 纤维蛋白原 PC通常存在低纤维蛋白原血症大出血时 纤维蛋白原常是最早出现严重下降的凝血因子出血严重性及过程相关 纤维蛋白原 冷沉淀200 300mg U纤维蛋白原 纤维蛋白原 目标 1 5 2 0g L 使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗 IC 开始的纤维蛋白原剂量为3 4g或冷沉淀50mg kg 大约相当于70kg成人15 20单位 并建议根据实验室纤维蛋白原检测结果以及血栓弹力图监测指导再次用量 2C rF a FOX发现DCR中rF a可以控制血管损伤的出血 逆转凝血病在顽固创伤性出血的治疗中 可减少血制品使用 但不降低死亡率PH 7 2PLT 100 109 LSBP 90mmHg使用rF a效果欠佳 其他 低体温酸中毒Ca2 0 9mmol l 抗纤溶 2006年Mangano