痛风治疗新进展及经验

中南大学湘雅二医院内分泌科伍汉文营养科吴海球 痛风治疗新进展及经验 一 临床表现 一种单独 数种组合 高尿酸血症 420 mol L 急性关节疼痛发作痛风结节沉着肾脏损害或结石 二 诊断 急性单关节炎 大趾附近 高尿酸典型发作 痛风结节 关节附近 耳 高尿酸血症 已往按痛风治效果好 现关节病关节痛 秋水仙碱有效X线片 病痛处虫咬样改变 穿凿样改变 三 治疗 一 消炎止痛1 三类药物的选择秋水仙碱 非类固醇抗炎药 NSAIDs 和类固醇激素可供选择 秋水仙碱因能抑制嗜中性细胞活性 抑制蛋白质之酪氨酸磷酸化从而减少了尿酸结晶沉积 故止痛效果快兼有根据获得疗效而确诊之目的 口服首剂1mg 以后0 5mg 2h 至剧痛缓解为止 或因消化道症状而被迫停药 极量为3mg 日 此药之缺点为副作用较多 毒性较大 肾功能欠佳者易中毒 1 使用小量 常量 大量均可中毒 症状包括重症腹泻 重症肌无力 肾衰 骨髓抑制等 与他汀类降脂药 如simvastatin 合用引起急性肌病 2 2 如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选 常用药为消炎痛 其他消炎止痛药均可用 笔者喜用扶他林 英太青 普威 如病人原有胃病可加用胃止痛药 如雷尼替丁150mg 2次 d 3 有建议用糖皮质激素局部注射的 止痛虽有效 但易发生局部骨质疏松 笔者认为除非上述两种方法均不能用方取此法 例如不能口服 糖皮质激素或ACTH注射亦可选用 此类激素不宜长期应用 二 抑制尿酸产生常用药为别嘌呤醇 0 1t i d 此药抑制黄嘌呤氧化酶因而减少尿酸之产生 服药后24小时即见效 于2周效果达高峰 如果血清尿酸 300 mo L可减量 应查血调整药量 有些病人服0 1t i d 须服1 2月且无发作方逐渐减量 由于此药抑制黄嘌呤氧化酶 而6 巯嘌呤和硫唑嘌呤亦依靠黄嘌呤氧化酶灭能 故别嘌呤醇增加此两药的药效和毒性 亦增强环磷酰胺之毒性 用药时应予注意 三 增加尿酸排出多喝水 每日喝水2000ml以上是易行而有效的方法 尿酸从肾脏排出时结晶沉积最重要的因素是尿pH 5 5 即偏酸 这比尿酸排出增多还重要 也就是引起尿酸结石和尿酸肾病的原因 故应多饮水及服碱性药使尿pH为6 2 6 8 3 碱性药可用10 枸橼酸钾或碳酸氢钠 但以前者更好 因枸橼酸可减少草酸钙形成结石 丙磺舒0 5b i d 苯溴马隆40 80mg d 硫氧唑酮0 2b i d 选用其一 用一周 上述消炎止痛 抑制尿酸产生和增加尿酸排出可联合使用 消炎止痛药之起效时间视用药早与迟而定 如果红肿痛热刚开始发生立即用药 往往痛苦消退很快 如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢 治疗较迟 疗效即使较慢仍应坚持治疗 治疗原则同上 四 防止发作有些人有痛风体质 goutydiathesis 容易产生尿酸 肾脏排尿酸也较差 因而易有痛风发作 这与遗传因素 饮食 生活习惯 肥胖 年龄较大有关 为防止痛风发作 关键在于避免高尿酸血症和减少尿酸沉积 可用下述措施 一 饮食调理1 避免暴饮暴食 适当减少肉类 尤其是内脏及鱿鱼 干墨鱼等坚实的肉类 一切食物均为细胞构成 细胞必有细胞核 细胞核由核酸构成 核酸含嘌呤 故暴饮暴食及进含核酸多的食物必然摄取嘌呤过多 嘌呤代谢产生尿酸 因此饮食习惯是关键 在痛风急性发作期2 3天内选用嘌呤含量很少或基本不含嘌呤的食品如奶 面包 富强粉 米饭 鸡蛋 黄瓜 西红柿 苹果 在痛风缓解期采用蔬菜 瓜 果为主食 蛋白质1g kg d 但以植物蛋白为主 牛奶 鸡蛋可用 将每日膳食中嘌呤含量限制在100 150mg以下 见表 谷类食物 精白米 富强粉 玉米 精白面包 馒头 面条 通心粉 苏打饼干蔬菜类 包菜 胡萝卜 芹菜 黄瓜 茄子 青菜 甘蓝 莴苣 刀豆 南瓜 西葫芦 蕃茄 萝卜 厚皮菜 芜青甘蓝 山芋 土豆 泡菜 咸菜 甘蓝菜 龙眼卷心菜 极少嘌呤食品 各期都可食用 表痛风食品的选择 各种水果及干果类 糖及糖果 各种饮料包括汽水 茶 巧克力 咖啡 可可等各种蛋类 各类油脂 洋菜冻 果酱乳制品 鲜奶 炼乳 奶酪 酸奶 麦乳精 极少嘌呤食品 各期都可食用 表痛风食品的选择 续 低嘌呤食品 发作期不宜食用 最高达75mg 100g食部 表痛风食品的选择 续 菜花 四季豆 青豆 豌豆 菜豆 菠菜 麦片 青鱼 鲱鱼 鲑鱼 鲥鱼 金枪鱼 白鱼 龙虾 蟹 牡蛎 麦麸 豆腐干等 高嘌呤食品 静止期可偶尔少量食用 最高达75 100mg 100g食部 表痛风食品的选择 续 扁豆 鲤鱼 鳕鱼 大比目鱼 鲈鱼 鲮鱼 鲭鱼 贝壳类水产 熏火腿 猪肉 牛肉 牛舌 小牛肉 鸡汤 鸭 鹅 鸽子 鹌鹑 野鸡 兔肉 羊肉 鹿肉 肉汤 肝脏 火鸡 河鳗 黄鳝 芦笋 花生 腰果等 特高嘌呤食品 任何时候都不宜食用 最高达150 1000mg 1000g食部 表痛风食品的选择 续 胰脏 凤尾鱼 沙丁鱼 鱼籽 牛肝 牛肾 脑子 肉汁 卤肉 香肠 火腿 龙虾 鱼肝 瘦肉干 香菇等 2 多饮水 每日2000 3000ml 3 不饮酒 4 肥胖者减肥 故适当限制食量 二 双足是好发部位 予以特别保护 勿创伤 鞋子适合 勿使磨破皮肤 老年人无论白天与晚上都应穿长裤与袜子 勿使足受冷 每天晚上都用热水洗足 暖和足部 促进循环 晚上睡眠时双足勿受凉 夏天空调勿使室温过低 三 对于痛风体质者由于易复发 可长期服药 方法是 丙磺舒每日一丸 连服2周 然后改服别嘌呤醇每日一丸 连服2周 以上两药每2周轮换 因每药之用量均小 又间隔2周 无积蓄及副作用而又起到预防发作的作用 五 痛风结节切除 4 Kumar报告45例 男89 女11 伴有的疾病 肾功能损害 血Cr 0 11mmol L 38 高血压27 缺血性心脏病或心力衰竭20 糖尿病18 在这些病人中68 血清尿酸高 0 42mmol L 只有31 病人曾用别嘌呤醇 说明内科治疗重要 手术的主要原因 痛风结节处感染 为控制败血症占51 机械性障碍27 肿块原因不明18 疼痛4 手术后伤口愈合延迟占53 其中大多数是由于术前有溃疡及感染 7 为控制败血症须切除指 趾 47 伤口愈合顺利 一周愈合 以上资料说明 1 因有感染 败血症及其他内科疾病使情况复杂 2 术前许多病人未被诊断为痛风 若更好地控制高尿酸血症可减少手术的必要性 参考资料 AltipamakMR PamukON PamukGE etal Colchicineneuromyopathy areportof6cases ClinExpRheumatol 2002Jul Aug 20 4Suppl26 313 316HsuWC ChenWH ChangMT etal Cochicine inducedacutemyopathyinapatientwithconcomitantuseofsimvastatin ChinNeuropharmacol 2002Sep Oct 25 5 266 268HochreiterW KnollT HessB Pathophysiologydiagnosisandconservativetherapyofnon calcium