如何书写病历.ppt

如何书写好病历 主讲人 一 病历的意义 1 是医疗过程的全面记录 2 是医生对病人的诊断依据 3 体现出医院的医疗质量 管理水平 反映出医务人员的业务水平 一 4 是临床教学 科研 总结经验及医院信息管理的重要资料 病历的意义 二 5 出现医疗纠纷时 病历成为执行法律的依据 病历书写的基本要求 1 用蓝黑墨水笔书写 字体工整 清晰 书写整洁 不能涂抹擦拭 也不能剪贴 2 病人叙述的疾病名称 须加双引号 3 文字的叙述应简练 层次分明 使用医学术语 不要使用民间语言如 流牙血 肚痛 等字眼 一 4 病历完成的时限 重病患者在入院后6小时完成 一般病人病历在入院后24小时内完成 病历书写的基本要求 二 6 一张纸修改的字达到10个以上 须重抄 5 重症患者纪录时间具体到几时几分 7 职业应写具体工种 如农民 建筑工人 技术员 教师等 病历书写的基本要求 三 8 填写病历纸上所列出的要求 如 住院号 科室 第几页等 9 然后按现病史 过去史 个人史 婚育史 家族史 体检 辅助检查等逐项书写 在病历右下角写 入院诊断 然后低一行按主次列出疾病名称 在右下方签全名 是写好病历的关键 二 病历书写的技巧 仔细询问病史 病历书写的技巧 一 主诉 1 一般字数要求20个字以内 2 内容包括解剖位置 主要症状或体征及持续时间 3 忌用诊断的名称为主诉 如 胃溃疡穿孔2天 举例1 左小腿红肿热痛3天 伴畏寒高热 诊断 左小腿蜂窝织炎 举例2 进行性吞咽困难5个月 伴胸骨后疼痛不适2周 诊断 食管癌 病历书写技巧 二 现病史 1 起病情况 何时起病 有无诱因 起病急缓 有无前驱症状如不适 食欲减退 疲乏等 2 主要症状的特点 包括部位 性质 持续时间 程度 3 病情的发展与演变 比如起病后病情持续存在还是间歇作 进行性加重或是逐渐好转 缓解症状或加重症状的因素 病历书写技巧 4 伴随症状 各种伴随症状出现之间的相互关系 与鉴别诊断有关的阴性资料 5 入院前的诊治情况 包括时间 地点 诊断 检查项目 用药情况等等 6 一般情况 包括食欲 大小便 精神 体力 睡眠等 病历书写技巧 现病史 三 过去史 包括既往患过的疾病名称 如 传染病史 药物过敏史 手术外伤史 食物过敏史 预防接种史等 儿科必备 传染科较重要 病历书写技巧 四 个人史 1 包括出生居住地 旅居异地的年 月 日 有无到过疫源地等 2 生活及饮食习惯 指不良嗜好 烟 酒 食生鱼生肉 生菱角等 数量如何 3 从事的工作有无毒物 传染病人 疫水等接触 病历书写技巧 五 婚姻 月经 生育史 六 家族史 父母兄弟姐妹的健康情况 糖尿病 肺结核 死亡原因及年月 病历书写技巧 体格检查 1 一般情况 A 神志 发育 营养 检查配合与否等情况 B 皮肤色泽 有否黄染 出血点 蜘蛛痣 C 浅表淋巴系统 2 检查部位 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 部肛门 四肢 脊椎 神经系统 全面详细检查 重点突出 体格检查 4 听诊 3 扣诊 2 触诊 检查手段 1 视诊 体格检查 胸外伤 B 胸壁有否饱满 挫裂伤 血肿 裂口有否溢气 视 A 呼吸是平顺或急促 有否三凹怔 反常呼吸 鼻翼煽动 举例1 触 A胸壁有否压痛 皮下气肿 骨擦音或骨擦感 有否过清音或浊音 扣诊 听 有否呼吸音弱 减低 有否干湿性罗音 体格检查 肠梗阻 举例2 视 腹壁是平坦或隆起 有否手术疤痕 腹壁静脉曲张 肠蠕动波 触 腹壁肌软或肌卫明显 有否压痛反跳痛 腹膜炎是广泛或局限 有否扪及包块 肝脾有否扪及 体格检查 扣诊 有否移动性浊音 听诊 肠鸣音正常 强弱或消失 体格检查 指入院前门诊所作的检查 摘要记录 如 三大常规 B超 X光线 CT所检查的结果 3 辅助检查 4 外科情况 描写外伤后的部位 病变的部位 一般以视触扣听的顺序检查来描述 4 诊断书写的要求 对于复合病多发病 原则上应先写最重的疾病 其次才写较轻的疾病名称 例如 一位三小时前因车祸伤的患者 入院时深昏迷 呼吸困难 鼻翼煽动 血压8 5kap 左侧头部有裂伤及出血 左侧瞳孔6mm 右侧3mm 右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音 右胸扣诊浊音及呼吸音弱 可闻干湿性罗音 头颅CT提示颅骨骨折 硬脑膜外血肿 胸片提示右第6 9肋骨折及液气胸 腹部软 右巴氏征阳性 1 该病人是什么病 2 如何写其诊断 诊断书写的要求 诊断 一 重度颅脑外伤1 脑挫裂伤 硬脑外血肿2 颅骨骨折3 头皮裂伤 二 胸外伤1 右第6 9肋骨折2 右液气胸 诊断书写的要求 三 损伤性休克 病情记录 1 入院初三天 每日写一次 第二天应有区长查房记录 一周内应有科主任查房记录 每份病历至少有一次记录 2 入院三天后一般病人 天记录一次 慢性病住院时间长者不超过7天记录一次 3 术后病人应连续记录三天 4 危重病人随时记录 并注明时间 分钟 病情记录 5 记录内容从病人的自觉症状 心理活动到睡眠 饮食 大小便情况都要记录 新出现的症状 要记录体征的变化 临床分析 须作的有关检查 药物及疗效等 6 与家属或其单位领