术后首次病程记录.doc

术后首次病程记录患者姓名：王，性别：男性，年龄：48岁，民族：族，婚姻状况：已婚。籍贯：金州金星籍，现在住址：金星市光照乡折射村17组，因“右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周”于2009年04月09日下午02：00入住金星市光照乡人民卫生院。病史由其大哥代述，可靠程度：可靠，记录于当时。一、病史特点如下：1男性中年患者，48岁；2右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周；31个月前，患者于劳动时不慎被石头从高处落下，致右下肢砸伤。当时，患者昏迷不醒，右下肢流血不止。约10分钟后，病人自行苏醒，被路人发现后通知亲人。其亲人感到后立即将其送往金星市第一人民医院。该院给予简单清创包扎、石膏固定及抗炎治疗（具体治疗不详）。3天后，因没有经济而未能继续治疗，被迫出院。回家后其患亲人将其用不名中草药敷于患处（具体治疗不详）。2周前，患者膝关节以下皮肤肌肉变黑，流脓性分泌物，并且发出难闻性恶臭味。为了保住生命及明确诊治，患者亲人求助金星市民政局、光照乡人民政府及光照乡人民卫生院。通过金星市卫生局和光照乡人民政府同意后于2009年04月09日下午02：00入光照乡人民卫生院。患者病后精神、饮食、睡眠极差。小便无明显异常，大便每23日解一次，为黄软便，量约50-70g。体重原来的60.5下降至31.0。4.既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“麻风”、“非典型肺炎”等传染病，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等遗传性疾病。5PE： T82.2C R 23次/分 P142次/分 BP 156/94mmHg。发育正常，营养极差，慢性痛苦病容，面色苍白，担架抬入病房。神志欠清晰，精神萎靡，时而吐字不清，体健欠合作。皮肤粘膜、巩膜无黄染，但全身皮肤苍白。头颅五官无畸形，颈软，气管居中。双眼对光反射灵敏，瞳孔无散大，d2.6。双肺呼吸音清，双侧呼吸度基本一致，未闻及干湿性啰音。心前区偶见轻微抬举感，心界不大，心率142次/分，律不齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波型，腹壁静脉曲张，腹软，肝脾未扪及，全腹无压痛，莫非氏征（）、移动性浊音（）、振水音（），肠鸣音34次/分。肾区无叩击通。脊柱、四肢见“骨外科情况”，肛门、外生殖器正常。6骨外科情况：脊柱无侧弯畸形，生理反射存，无病理征。右下肢白布包扎，打开后发出难闻性恶臭味，膝关节以下皮肤、肌肉等软组织变黑，无触觉及知觉，膝关节前外侧约3cm处见一约215cm弧形伤口，腓骨近端暴露，腘窝及两侧流脓性分泌物，功能障碍。其双上肢、左下肢各生理反射存，未引出病理征。7辅助检查：心电图示：窦性心动过速电轴左偏异常心电图； 血常规：HGB(血红蛋白)47g/L，RBC(红细胞)2.041012/L，WBC（白细胞）5.7109/L，PLT（血小板）415109/L。二、初步诊断：1右胫腓骨近端骨折男性中年患者，48岁；右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周；右下肢白布包扎，膝关节前外侧约3cm处见一约215cm弧形伤口，胫腓骨近端暴露。2右下肢坏疽：男性中年患者，48岁；右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周；右下肢白布包扎，打开后发出难闻性恶臭味，膝关节以下皮肤、肌肉等软组织变黑，无触觉及知觉，膝关节前外侧约3cm处见一约215cm弧形伤口，腘窝及两侧流脓性分泌物。3败血症：右胫腓骨近端骨折男性中年患者，48岁；右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周；血常规支持。4高血压性心脏病：败血症：右胫腓骨近端骨折男性中年患者，48岁；右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周；体格检查及辅助检查支持。三、鉴别诊断：1骨筋膜膜室综合征：患者有外伤史及骨折史，体格检查可见患处畸形、活动障碍，伴骨擦音及骨擦感，但无皮肤、肌肉等软组织变黑。作X线检查可见骨折征象。四、诊疗计划1立即保护心肌细胞、肝功能、肾功能、纠正电解质；2抗炎、活血化瘀、静脉高营养等对症治疗；3立即给予吸氧，电脑监测生命征；4急诊查心电图，抽血化验；5完善各相关检查及准备；6请示上级医院专家协助诊治，择期截肢手术治疗；7术后给予抗炎、止血等对症治疗。图片1 图片2注：图片1图片2首次病程记录1是虚构性小说，首次病程记录2是一篇真实首次病程记录的整理，文中姓名、地名为化名，其余稍有改动，其患者右下肢膝关节以下于入院第三天自行坏死脱落