实习、住院医师规范化培训临床技能考核评分表

.附表二：2018 年实习医生临床技能考核评分表姓名编号实习医院所在科室病史采集 +体格检查病历书写第一部分得分回答问题及病例分析合计第二部分得分操作考核评分总分评定人员评定时间;.表 1病史采集评分表姓名编号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分基本检查者自我介绍（姓名、职务或职责）3本情况主要症状及时间5伴随症状及诱因5诊疗经过及目前一般状况10既往就诊经过3既往治疗用药1个人史（强调药物过敏史）2家族史2收集资料技巧3交流技巧2医生态度2合计40常识检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基2现病史询问病既往史及家族史用语技巧（注：与表2 合计成 100 分后，再折合成总分40 分计入第一部分成绩）表 2体格检查评分表姓名编号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分暖手和听诊器、准备各种检查用具1眼：结膜、巩膜、对光反射1头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上、腋下淋巴结4口腔1皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白等2颈部：颈强直、甲状腺触诊2胸部（10）肺(望诊、触诊 ) 呼吸运动2(叩诊 ) 上下左右对比，不要求肺尖和肺下界活动度叩诊2系统检查体(听诊 ) 至少 2 个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右对比心(望诊、触诊 ) 心尖搏动12格检(叩诊、听诊 ) 5 个瓣膜听诊区均需听诊3查腹部（10）(望诊、触诊 ) 全腹浅和深触诊，肝脾触诊，脾需要侧位触诊5(叩诊 ) 包括移动性浊音，不要求脾区叩诊2(听诊 ) 肠鸣音3神经系统及四肢（5）巴氏征、膝反射3下肢水肿 (一定检查双侧)1足背动脉、挠动脉搏动( 一定检查双侧 )1体格检查系统性与规范化7重点查体根据病例特点重点器官检查（可超出上述系统查体范围）10查体熟练有序，完成及时7合计60（注：与表1 合计成 100 分后，再折合成总分40 分计入第一部分成绩）表 3病历书写评分表姓名编号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分完成及时10格式规范15内容完整真实25病历质量术语表达确切15字迹清楚10分析合理15诊断正确10总分100（注：折合成20 分后计入第一部分总分）手术科非手术诊断与依据诊断明确，依据充分室20科室20鉴别诊断与分析鉴别诊断准确，分析得当1010检查项目与原则检查项目得当1515治疗原则与方案治疗方案明确有效2020预后判断与分析预后判断准确155思路与逻辑性思路敏捷，逻辑性强1010知识面广且深510了解本学科医疗进展情况510表 4回答问题及病例分析考核评分表姓名编号实习医院所在科室标准分评分项目评分要素得分知识面（广度与深度）对本学科医疗进展的了解总分100100（注：折合成40 分后计入第一部分总分）观察病人反应及处理10术后处理（记录是否完整、送检项目是否齐全等）10辅助检查基本操作规范，技术娴熟10总分100表 5-1诊疗技术操作考核评分表（非手术科室）姓名编号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分术前准备（包括病人准备、操作准备等）10无菌观念（包括带手套方法、消毒、铺巾等）10诊 疗 技术 操作(名称部位（包括体位选择、穿刺部位及麻醉方法等）10手术或诊疗技术操作程序及熟练程度25)器械的合理使用15备注：请注明诊疗技术操作名称。器械使用合理10应变能力敏捷10辅助检查基本操作规范， 无菌观念强， 技术熟练10总分100表 5-2手术操作考核成绩评定表（手术科室）姓名编号实习医院所在科