急性有机磷农药群体中毒的护理查房-消化内科.ppt

临床思维与实践方法 急性有机磷农药群体中毒的护理查房消化内科 2 CompanyLogo 诊疗情况 患者 李左新男 42岁接触甲拌磷后18小时 头昏10小时 呕吐3次入院 患者自诉及朋友代诉 患者于 8 23 下午1点半在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏 无视物旋转 后呕吐3次 呕吐物为胃内容物 伴腹部阵发性隐痛 无意识障碍 无行为异常 无畏寒 发热 朋友送至我院急诊科 予以阿托品静推 以 有机磷农药中毒 收入我科住院治疗 3 CompanyLogo 诊疗情况 T36 3 P108bpmR20bpmBp130 85mmHg平车推入病房 神志清楚 急性病容 自动体位 营养中等 双侧瞳孔直径5mm 光反射存在 胆碱酯酶323U L 4 CompanyLogo 诊疗情况 白细胞数7 73 10 9 L 中性粒细胞84 90 红细胞4 46 10 12 L 血红蛋白141 0g L 红细胞压积41 1 血小板总数178 10 9 L 凝血功能正常 丙氨酸氨基转移酶21 7U L 白蛋白46 5g L 碱性磷酸酶50 5U L 尿素氮9 1mmol L 葡萄糖6 6mmol L 血电解质正常 乳酸脱氢酶187U L 胆碱酯酶323U L 肌钙蛋白正常 血气分析提示II型呼吸衰竭 5 CompanyLogo 诊疗情况 患者 李长明 男 50岁接触甲拌磷后18小时 头昏 恶心 呕吐3小时 患者自诉及朋友代诉 患者于 8 23 下午喷洒农药时接触甲拌磷后6小时出现头昏 心悸 自觉眼花 伴视物旋转 后呕吐3 4次 呕吐物为胃内容物 伴腹部阵发性绞痛 呕吐后可稍缓解 解糊状便2次 无意识障碍 无行为异常 无畏寒 发热 考虑农药中毒 急诊科急查胆碱酯酶3689U L 予以阿托品静推 以 有机磷农药中毒 收入我科住院治疗 6 CompanyLogo 诊疗情况 T36 4 P104bpmR20bpmBp135 86mmHg平车推入病房 神志清楚 急性病容 自动体位 营养中等 双侧瞳孔直径5mm 光反射存在胆碱酯酶3689U L 7 CompanyLogo 诊疗情况 辅助检查白细胞数5 85 10 9 L 中性粒细胞58 50 红细胞4 13 10 12 L 红细胞压积38 200 凝血功能正常 生化 丙氨酸氨基转移酶267 3U L 白蛋白45 0g L 尿素氮5 8mmol L 肌酐87 0umol l 葡萄糖7 2mmol L 血电解质正常 乳酸脱氢酶313U L 胆碱酯酶3968U L 磷酸肌酸激酶357U L 肌钙蛋白正常 血气分析基本正常 8 CompanyLogo 诊疗情况 患者 汪文华 男 47岁接触甲拌磷后13小时 头昏 心悸 呕吐5小时 患者自诉及朋友代诉 患者昨日 8 23 下午1点半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上7点左右出现头昏 心悸 自觉眼花 伴视物旋转 后呕吐3 4次 呕吐物为胃内容物 伴腹部阵发性绞痛 呕吐后可稍缓解 解糊状便2次 无意识障碍 无行为异常 无畏寒 发热 朋友送至江夏区第一人民医院 因剧毒农药中毒 转至我院 急诊科急查胆碱酯酶480U L 予以阿托品静推 以 有机磷农药中毒 收入我科住院治疗 9 CompanyLogo 诊疗情况 体格检查 T36 3 P110bpmR20bpmBp138 85mmHg平车推入病房 神志清楚 急性病容 自动体位 营养好 双侧瞳孔直径5mm 光反射存在 血胆碱酯酶480U L 10 CompanyLogo 诊疗情况 辅助检查 8 24 临检提示白细胞数8 11 10 9 L 中性粒细88 90 红细胞4 09 10 12 L 血红蛋白128 0g L 红细胞压积36 9 血小板总数179 10 9 L 凝血功能正常 生化提示总蛋白58 9g L 球蛋白19 50g L 尿素氮7 6mmol L 肌酐55 0umol l 血电解质正常 胆碱酯酶534U L 心肌酶谱正常 肌钙蛋白正常 心电图示窦性心动过速 血气分析正常范围 11 CompanyLogo 全血胆碱酯酶活力 12 CompanyLogo 三位患者的神智 瞳孔 皮温 13 CompanyLogo 思维提示急性有机磷杀虫药中毒 何为有机磷杀虫药中毒 是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使乙酰胆碱酯酶活性受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积 胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱 14 CompanyLogo 思维提示 正常情况 胆碱酯酶水解乙酰胆碱 使胆碱能神经支配的效应器维持正常的功能 15 CompanyLogo 思维提示 中毒后 有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶失去正常活性胆碱能神经过度兴奋中毒 16 CompanyLogo 思维提示 1 生产性中毒 出料 包装 手套破损等2 使用性中毒 直接接触 防护不当 职业性中毒 生产 运输 保管 使用 3 生活性中毒 误食 自服 意外接触等 非职业性中毒 中毒方式 17 CompanyLogo 思维提示 毒物的吸收和代谢吸收 主要经胃肠道 呼吸道 皮肤粘膜吸收分布 肝 肾 肺 脾 肌肉 脑代谢 肝脏排泄 以肾脏为主 呼吸道 皮肤腺体等 18 CompanyLogo 思维提示 毒性机制中毒机制抑制人体内胆碱酯酶活性解毒机制与乙酰胆碱 Ach 竞争胆碱能受体 19 CompanyLogo 思维提示 生理状态水解反应 乙酸 胆碱 病理状态不能水解 活化 抑制 20 CompanyLogo 思维提示 临床表现急性中毒的发病时间与毒物品种 剂量和侵入途径密切相关经皮肤吸收中毒 一般在接触2 6h后发病 口服中毒在10min至2h内出现症状 一旦中毒症状出现后 病情迅速发展 21 CompanyLogo 思维提示 22 CompanyLogo 思维提示 毒蕈碱样症状 M样症状 出现最早腺体分泌增加平滑肌收缩括约肌松弛表现 1 多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部湿啰音2 胸闷 气短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶心 呕吐 腹痛 腹泻3 视力模糊 大 小便失禁 可用阿托品对抗 23 CompanyLogo 思维提示 烟碱样症状 N样症状 交感神经兴奋肾上腺髓质分泌表现 1 皮肤苍白 心率加快 血压高 2 骨骼肌神经 肌肉接头阻断 肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 导致呼吸衰竭 不可用阿托品对抗 24 CompanyLogo 思维提示 一般情况 头晕头痛 抑郁或烦躁不安 言语不清 谵妄中枢神经系统受乙酰胆碱刺激严重 共济失调 阵发性抽搐惊厥 甚至昏迷特别严重 呼吸循环中枢麻痹而呼吸循环衰竭致死 25 CompanyLogo 思维提示胆碱能危象分度 重度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模糊 无力等 瞳孔可能缩小 中度中毒 轻度中毒 除上述以外 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神志清楚或模糊 血压可以升高 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭 70 50 50 30 30 26 CompanyLogo 思维提示 中间综合征 发生于中毒后24 96h或2 7d 在胆碱能危象和迟发性神经病之间 故称中间综合征 主要表现以肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近端肌 颅神经 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 临床表现 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 27 CompanyLogo 思维提示 感觉神经 迟发性多发性神经病有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1 2w开始发病 趾端发麻 疼痛 脚不能着地手不能触物 延缓性麻痹足 腕下垂 2W 运动神经 运动神经 28 CompanyLogo 思维提示 中毒后反跳 某些有机磷农药 如 乐果和马拉硫磷 口服中毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡 原因 1 残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收2 解毒停药过早 29 CompanyLogo 思维提示 诊断标准 临床表现 实验诊断 肌束震颤为特异性 四肢内侧 颈部和胸部较易观察 30 CompanyLogo 思维提示停止农药继续进入体内 1 排除毒物 1 吸入性 脱离现场 转移至空气新鲜处 2 皮肤性 去除衣物 用大量清水清洗 3 食入性 洗胃 24h仍要洗胃 越早越彻底越好 不明有机磷类型者 一般以清水洗胃 31 CompanyLogo 思维提示给予抗毒药 抗毒药肌注 例如 对重度AOPP者立即肌注 复方 解磷注射液3支 氯解磷定 500mg 支 3支 如无条件救治 要马上送往有条件救治的医院 32 CompanyLogo 思维提示维持呼吸 循环等生命指标 无论是在现场 还是在送往医院的途中 如发现呼吸停止 乃至心跳骤停 要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压 直到入院 半途中不得放弃徒手抢救 同时要给予适当的呼吸 循环兴奋剂 如病情不好 可以与首量间隔0 5小时以上 重复1 2首量的抗毒剂 33 CompanyLogo 思维提示有机磷中毒的规范化治疗 迅速清除毒物 中断接触 催吐 洗胃 导泻特效解毒药的应用早期 足量 联合 重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷抗胆碱药阿托品对症治疗 胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效 减少副作用 34 CompanyLogo 思维提示一般处理 1中断接触皮肤污染者 脱去衣物 肥皂水或清水清洗 包括头发 指甲 如有眼污染 可用生理盐水或清水彻底冲洗 2催吐患者神志清楚且能合作时 饮温水300 500ml 然后自己用手指 压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐 如此反复进行 直到胃内容物完全吐出为止 患者处于昏迷 惊厥状态时不应催吐 3洗胃口服中毒要彻底洗胃 洗胃应尽早进行 最好在中毒后6h内 口服中毒患者 无论中毒时间长短 病情轻重 均应彻底洗胃 对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管 防止误吸 必要时 胃管插入困难 口服量超过500ml等 应紧急剖腹造口洗胃 洗胃开始1 2小时一次 以后3 4小时一次 重者用3 5天 至引流液无味 4导泻AOPP患者导泻效果多不理想 目前主张胃管注入硫酸钠20 40g 或注入20 甘露醇250ml 观察30min 如无导泻作用 则再追加生理盐水500ml 未便泻者4 6h后重复一次至便泻出现 导泻不能奏效时 可用0 1 0 2 肥皂水500 1000ml高位灌肠 35 CompanyLogo 思维提示解毒治疗 抗胆碱药与乙酰胆碱争夺胆碱能受体 拮抗乙酰胆碱的作用 对抗呼吸中枢抑制 支气管痉挛 肺水肿 循环衰竭 常用药为阿托品 其用量根据病情轻重及用药后的效应而定 同时配伍胆碱酯酶复能剂 重复给药 直至毒蕈碱症状消失 达到阿托品化 须维持阿托品化1 3天 36 CompanyLogo 阿托品的应用原则 早期 足量 反复给药 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量 每1O 3O分钟或1 2小时给药一次 直到阿托品化 再逐渐减量或延长给药的间隔时间 维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察阿托品化是抢救成功的关键 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能危象 引起呼吸衰竭 过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤停使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间 剂量 给药途径 效果 特别注意观察神经系统 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒 37 CompanyLogo 盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型的抗胆碱药 宜及早应用 对抗M N和中枢神经系统症状 对M1M3作用强 对M2选择性弱 不易引起心率快 阿托品与长托宁的区别 使用长托宁心率不增快 瞳孔不扩大CHE活力恢复较快 CHE可达正常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 尿潴留 CHE恢复慢 38 CompanyLogo 思维提示 其他 1 血液净化 尤其是血液灌流 注意阿托品等的血药浓度维持 2 输血浆3 防治并发症 脑水肿 感染 水电紊乱等综合对症治疗 中间型综合征的治疗 以机械通气为主 迟发性多发性神经病的治疗 以营养神经为主 以皮质激素减毒 消炎 消除神经水肿 B族维生素等促进神经细胞代谢药 改善微循环及针灸 理疗 运动疗法为主 39 CompanyLogo 思维提示阿托品 阿托品 吸收 代谢迅速 作用时间短 使用后1 4min起作用 8min达高峰 维持2 3h 需反复给药 应用原则为早期 定量 反复 争取尽快达到阿托品化 其后应减量维持或减少单次剂量或延长用药间隔 一般3 7d阿托品化 瞳孔较前散大 颜面潮红 皮肤干燥 口干 HR 120次 分 肺部啰音消失 40 CompanyLogo 思维提示阿托品用量 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量 轻度中毒 阿托品2 5mg皮下或静脉注射 每1 2h1次 阿托品化后0 5mg 每4 6h皮下注射1次中度中毒5 l0mg立即静注 每15 30min1次静注 阿托品化后 0 5 1mg每4 6h1次皮下注射重度中毒立即10 20mg静注 5 l0mg每10 30min1次静注 阿托品化后 0 5 1mg每2 6h1次皮下注射有机磷中毒达到阿托品化以后 仍可继续给一定量的阿托品维持 视病情稳定后再减少给药剂量 延长给药间隔时间 一般维持6 24h 长可达5 7天 乐果中毒 阿托品化维持7 l0天 直到症状消失后停药 41 CompanyLogo 思维提示阿托品的用量 42 CompanyLogo 思维提示阿托品化的时间 阿托品化应争取在2 4小时达到 资料表明 在2小时内达到阿托品化 病死率仅7 而超过12小时达到阿托品化者 病死率高达23 1 所以要求尽量在2小时内达到阿托品化 43 CompanyLogo 思维提示阿托品化的指标及概念 口干 皮肤干燥 面色潮红 多汗消失 心率增快在100次 分左右 重度患者可达130次 分 瞳孔扩大不再回缩 轻度的意识障碍如小躁动 肺部罗音消失或明显减少 体温轻度上升 一般在37 37 5度 一大 瞳孔散大 二干 口干皮肤干燥 三红 面部潮红 四快 心率加快 五消失 肺部啰音消失 44 CompanyLogo 思维提示判断阿托品化的可靠指征 轻度躁动意识障碍减轻或意识一度清醒者体温发热38度以上压迫眶上神经出现反应观察口干与腋下有无汗液心率在80 100次 分 45 CompanyLogo 思维提示阿托品化与阿托品中毒鉴别 阿托品化神经系统 意识清楚或模糊皮肤 颜面潮红 干燥瞳孔 较前扩大体温 37 3 37 5 心率 120次 分脉搏快而有力听诊 肺部湿罗音减少或消失 阿托品中毒神经系统 谵妄 狂躁不安 抽搐 幻觉 昏迷皮肤 紫红 干燥瞳孔 极度散大体温 高热 40心率 心动过速尿潴留 46 CompanyLogo 思维提示阿托品伍用氯解磷定用量用法 成人 注 表示不定时给药 以保持轻度阿托品化24 48小时为准 表示经消化道中毒者适用 经皮中毒者 视肌颤 AChE活力而决定 低限量适于经皮中毒 高限量适于口服中毒 肌内注射 qlh 1 1小时1次 共用1次 47 CompanyLogo 具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及中枢神经系统中毒症状 不良反应少 其用法 首次用量分别为1 2mg 轻度 2 4mg 中度 4 6mg 重度 首次给药后1 2小时 中毒症状仍未消失者 再给首次用药的半量 胆碱酯酶活力低于50 可应用1 2mg 每6 12小时给药1次 用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60 以上 不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用 以免混淆用量 中毒程度首次用量重复用量 轻度1 2mg1mg中度2 4mg1 2mg重度4 6mg2 3mg 思维提示长托宁用法与用量 48 CompanyLogo 1 病人确诊后 立即按轻 中 重中毒肌注给药 除轻度中毒外 长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用2 首次给药30min后 如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于50 时 再给予首次的半量 如中毒症状明显消失和全血胆碱酯酶活力恢复到50 以上时 可暂停药观察3 首次给药后1 2h 如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于50 时 再给予首次的半量 同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药4 中毒病人病情基本好转后 如仅有部分毒蕈碱样症状 可肌注1 2mg 如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低于50 时 可肌注氯解磷定0 5 1 5mg长托宁的应用剂量充足的标准主要以口干 皮肤干燥和气管分泌物消失为主 而与传统的 阿托品化 概念有所区别 思维提示盐酸戊乙奎醚 长托宁 49 CompanyLogo 思维提示含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液 解磷注射液 每支含有阿托品3mg 苯那辛3mg 氯磷定400mg 起效快 作用时间较长 首次给药剂量 轻度中毒 1支im 加用氯解磷定 0 5g 中度中毒l 2支im 加用氯解磷定0 5 1 0g 重度中毒2 3支 加用氯解磷定1 0 1 5g 用药30 60min后重复半量 以后视病情 可单独使用氯磷定和阿托品 50 CompanyLogo 思维提示抗毒药应用注意事项 1复能剂停用时间不一定是3天 应保证在血胆碱酯酶 ChE 活力稳定恢复在50 以上 不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点2注重在急性中毒后早期 2小时内 的 黄金 时间内足量用药 因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量 又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生 此时酶也最易复活 51 CompanyLogo 思维提示抗毒药应用注意事项 3不应因农药的种类而忽视复能剂的使用 如乐果中毒 以往认为中毒酶不易复活 目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强调使用4患者清醒后 不用复方制剂 复方解磷注射液 用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗 52 CompanyLogo 思维提示抗毒药应用注意事项 5据病情重复用药 阿托品类药 要视病情临时给予 观察心电监护 阿托品化后 若心率 90次 分 遂每次给予1 3mg 并不一定要强调过多的指标 对经口中毒者 复能剂可下长期医嘱 保持一段有效血药浓度6当患者全血ChE活力稳定在50 60 以上 可以试停药观察 53 CompanyLogo 思维提示胆碱酯酶复能剂 常用氯磷定 解磷定 它可以使磷酰化的胆碱酯酶复能 恢复水解ACh的能力 能解除烟碱样症状 复能剂对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶易复能 对形成时间较长的老化酶复能困难 故应早期配合阿托品使用 72h不宜应用 54 CompanyLogo 思维提示氯磷定 复能剂的用药原则为 1 及早用药 超过48h中毒酶老化不易重新活化 2 首剂足量 一般推荐肌肉注射 如有休克 呼吸衰竭时可缓慢静脉注射 约20 30分钟 3 WHO对肟类复能剂治疗推荐方案为 首先氯解磷定给30mg kg的负荷剂量 然后以8mg kg h 的速度静脉连续给药 3 重复用药 氯解磷定半衰期为1 0 1 5h 突击量给予采用多部位肌肉注射 重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定1gim qlh 连续3次后改为1gim q2h 连续3次后改为1gim q3h 连续三次 以后1gim q3 6h 中度中毒者应用氯磷定1gim q3 4h 轻度中毒者1gim q3 6h 55 CompanyLogo 思维提示复能剂重复使用时剂量的掌握及停药 复能剂应用后胆碱酯酶CHE活力有3种可能 A递增型 胆碱酯酶活力稳定或上升 复能剂可逐渐减量 第1日减量1 3 第2日继减半量 第3日再减1 2量至停用 若病情平稳或胆碱酯酶活力波动 则恢复前日用量或酌情加量 B波动型 C无效型 对于波动型及无效型 应排除是否用量不足或过大 大量毒物重吸收 大量输液酶被稀释等 可反复洗胃清洗皮毛 在阿托品化状态下阿托品谨慎减量 若阿托品减量后病情平稳 再考虑复能剂渐减量 复能剂使用可适当延长 4 如胆碱酯酶活力为40 经用3次复能剂无效或波动 则可停用复能剂 56 CompanyLogo 思维提示综合对症治疗 保持呼吸道通畅 呼吸困难 紫绀时 立即吸氧 呼吸衰竭时进行人工通气 维持循环功能 防治休克 纠正心律失常 防治脑水肿 对于重度中毒患者 建议常规给予利尿及脱水剂 常用25 甘露醇250ml快速静滴 15 30分钟滴完 每6 8小时1次 地塞米松大剂量短程治疗 30 60mg 日 分数次静脉给药 57 CompanyLogo 思维提示综合对症治疗 镇静抗惊 地西泮10 20mg肌内注射或静脉注射 必要时可重复 维持液体 电解质 酸碱平衡 防治肺部感染 保肝治疗 加强护理等 为了对付有机磷农药中的苯 甲苯和二甲苯等溶剂对身体的毒害 建议将肝泰乐等保肝解毒药作为AOPP救治的常规用药 58 CompanyLogo 思维提示综合对症治疗 对服毒量大的重度患者 救治初始结段 可以输新鲜血400 600ml 目的在于让血中胆碱酯酶 ChE 与体内游离农药特异性结合 使农药不能到靶器官去起毒害作用 从某种意义上说 可起到 洗血 作用 59 CompanyLogo 思维提示对症治疗 AOPP患者主要的死因是肺水肿 呼吸肌麻痹 呼吸中枢衰竭 休克 急性脑水肿 中毒性心肌炎 心搏骤停等均是重要死因 因此 对症治疗应以维持正常心肺功能为重点 保持呼吸道通畅 出现呼吸衰竭时 立即吸氧 吸痰 必要时行气管插管 人工呼吸 有肺水肿者 用阿托品的同时可给予糖皮质激素 速尿 60 CompanyLogo 护理思维与实施方案 汪文华护理问题 感染 肺部感染与中毒至呼吸道分泌物增多 意识不清有关护理措施 避免交叉感染 2 翻身叩背促进排痰 预防坠积性肺炎 注意保暖 避免受凉 预期目标 体温恢复正常 肺部听诊正常 9 2 61 CompanyLogo 李左新 李长明 李作新 李长明护理问题 有感染的危险护理措施 1 做好尿道口护理 移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合 避免逆行感染 2 做好静脉置管护理 3 注意保暖 避免受凉 4 监测体温预期目标 未见发热及咳嗽 白细胞正常 62 CompanyLogo 护理思维与实施方案 汪文华 李左新 李长明护理问题 有皮肤完整性受损的危险 与腹泻 谵妄 狂躁 行为异常有关护理措施 1 每2h翻身扣背 按摩受压部位皮肤 2 保持床单元的清洁 干燥 平整 无渣屑 大小便后及时清理垫单 清洗会阴部 避免大小便刺激 保持局部清洁干燥 3 正确使用约束带 定时放松约束带 观察肢体皮肤色泽 温度 4注意观察意识情况 避免声 光的刺激 5 使用镇静药物 预期目标 皮肤完整 左手臂约10cm外伤 63 CompanyLogo 护理思维与实施方案 护理问题 体温过高 与感染 毒物及用大量阿托品后的散热障碍有关护理措施 严密观察病情变化 严格无菌操作 控制感染 抗生素的使用 物理降温 给予降温剂 预期目标 体温恢复正常 64 CompanyLogo 护理思维与实施方案 护理问题 有误吸的危险 与中毒所致呕吐 洗胃有关护理措施 1 保持呼吸道通畅 呕吐时头偏一侧 2 呕吐时暂停洗胃 并持续负压引流 预期目标 入院后未见呕吐 65 CompanyLogo 护理思维与实施方案 护理问题 知识缺乏 缺乏有机磷农药毒性知识及防护措施护理措施 行有机磷农药相关知识宣教 告知其危害性及防护措施预期目标 熟练掌握相关知识及防护措施 66 CompanyLogo 护理思维与实施方案 护理问题 恐惧 焦炉与担心预后有关护理措施 指导患者积极配合治疗 向患者及家属讲解疾病过程及预后 以及早治疗的重要性预期目标 患者及家属放心 67 CompanyLogo 护理思维与实施方案 护理问题 潜在并发症 肺水肿 脑水肿 呼吸衰竭护理措施 严密监