设置医疗机构申请书(范本)

.设置医疗机构申请表被申请单位：谷城县卫生局设置单位：谷城县第三中学地址：谷城县翰林路 1 号类别：医务室名称：谷城县三中医务室申选址：翰林路 1 号请所有制形式：集体核床位： 0 张定服务对象：全校师生项诊疗科目；内科目投资总额： 3 万元人民币注册资金（资本）： 3 万人民币其他：提交文件：（1） ） 设置医疗机构申请书（2） ） 设置医疗机构可行性报告（3） ） 选址报告和建筑设计平面图（4） ） 其他设置单位；谷城县三中（章）2014年 9 月;.设置地的区（县） 卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主 管领 导签字意 见年月日局 长核 批签字年月日.设置医疗机构可行性研究报告一、申请单位名称：谷城县第三中学法人代表：雷廷身份证号码：册地址：翰林路1 号法人代表的基本情况：雷廷，男， 41岁。谷城县第三中学党委书记。主要医疗设备基本设备：诊查床、听诊器、体温计、血压计身高体重计、至少50 支各种规格注射器、药品柜、有盖方盘、消毒缸、高压灭菌设备、污物桶、资料柜、健康宣传版。二、所在学校人口概况诊所位于翰林路1号谷城县三中院内，校内有学生和教职员工3000多人。三、诊所名称、选址、功能、名称：谷城县三中医务室选址：翰林路 1 号功能：是以医疗卫生服务为主，兼有保健、预防传染病、健康教育等功能。任务：为谷城县第三中学的干部职工、学生提供保健、预防传染病、健康教育、临床医疗服务。同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。 服务对象是谷城三中院内师生。四、诊所的服务方式、诊疗科目服务方式是以健康教育和预防保健为主，。诊疗科目包括：预防传染，常见病的防治、学生的卫生健康教育。五、诊所的组织机构、人员配备组织机构：职能管理部门：谷城县第三中学。诊所的人员配备：医师1 名，护士 1 名。六、诊所的仪器和设备配备：诊查床、听诊器、体温计、血压计身高体重计、至少50支各种规格注射器、药品柜、有盖方盘、消毒缸、高压灭菌设备、污物桶、资料柜。报告单位（签章）：谷城县第三中学报告人（签名）：报告日期：2014年 9 月 20日申请书谷城县卫生局：本单位的医疗机构执业许可证已到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。谷城县第三中学2014 年 9 月 20.申请书谷城县卫生局：本单位的医疗机构执业许可证已到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。谷城县第三中学2014 年 9 月 20医疗机构执业许可证选址报告本单位符合更换医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及校园医疗设置条件的要求，现已经选好执业地址，选址情况报告如下：医疗机构名称：谷城县第三中学医务室医疗机构地点：翰林路1 号一、选址的依据：医疗机构管理条例、 医疗机构基本标准卫生法律的规定以及校园医疗设置条件的要求，符合本校区域规划。二、选址所在地区的环境和公用设施情况：谷城三中校园内师生数量较多， 方圆 500 附近无社区服务中心及医院。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻区域符合卫生要求。四、占地和建筑面积：建筑面积 45 平方米， 使用面积 42 平方米， 可满足正常诊疗工作需要。报告单位（签章）：谷城县第三中学报告人（签名）：报告日期： 2014 年 9 月 20 日房 屋 使 用 证 明谷城县第三中学因开设学校医务室的需要，將综合楼一楼东共两间房屋供学校医务室使用，不做其它用途。特此证明谷城县第三中学2014 年 9 月 20 日资 信 证 明设置单位（人） 谷城县第三中学地址翰林路 1 号资金总额：3 万元其中：固定资金：2万元；流动资金：1万元固定资金来源构成和数额单位自筹 2 万流动资金 来源和数额单位自筹 1 万主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金2 万元和流动资金1 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的