教学查房记录

.承担科室（病区）： 康复医学科地点：康复医学科时间： 2016-11-9-15： 00记录人：万晴晴教学对象：主管规培生（姓名及工作单位）：邬登洋（六安市人民医院康复科） 2015级，万晴晴（六安市人民医院康复科）2015级， 周珍珠（界首市人民医院骨科）2015 级；全部实习生；主管住院医师（住院总）：邬登洋规培教学秘书 : 卢兴军主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）教学查房题目：脑血管病恢复期病例情况（规培生汇报病史） ：万晴晴汇报病史患者姓名： 邹学霞，性别：女性，年龄：49 岁，职业： 职工；主诉： 左侧肢体活动不利1 月余；现病史：患者于2016年 10 月 5 日晚上 19 点多后无明显诱因下突感头晕、头痛， 言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅 ct 示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅 ct 示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血” 收治入院。 治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢;.复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。 患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅 表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅 无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓 对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（- ），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（ - ）。专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0 级，左下肢肌力 1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0 级，站立平衡0 级。辅助检查： 2016.10.5外院头颅ct 示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。 2016.11.1外院头颅 ct：右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。诊疗计划： 完善血常规、 大小便常规、 生化全套等相关住院检查， 了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏 瘫肢体综合训练、 坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体格检查情况记录：神清，精神可， 言语清晰， 对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力 0 级，左下肢肌力1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡 0 级，站立平衡 0 级。主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式， 讲解异常体征。肌力： 即肌肉运动时最大收缩力。根据肌力的情况，一般均将肌力分为0-5级，共六个级别；0 级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1 级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2 级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3 级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面， 但不能抵抗重力；4 级：肢体能做抵抗外界阻力的运动，但不完全；5 级：正常肌力；临床意义： 不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）；不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：1. 单瘫： 单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；2. 偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中； 3. 交叉性偏瘫： 为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；4. 截瘫： 为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。查房结束后讨论记录： 规培生发言：（一） . 逐条归纳病例特点：（1） ）患者，女性， 49 岁；（2） ）因“左侧肢体活动不利1 月余”入院；（3） ）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。（4） ）查体 :神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染， 浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通 畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸 廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹 平软，肝脾肋下未及，移动浊音（- ），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（ - ）。（5） ）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅， 伸舌稍左偏， 示齿口角向右偏斜， 左侧上肢肌力0 级， 左下肢肌力1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡 0 级，站立平衡0 级。（二）、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。（1） ）病例诊断：脑血管病恢复期（2） ）鉴别诊断：1. 脑肿瘤：症状多呈渐进性加重，病程可为数周- 数月，表现为持续性头痛、抽搐、视力下降等，头颅ct 检查可见颅内占位性病变，小结节大水肿的特点，故排除；2. 蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期可 有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状，头颅ct 检查发现出血积聚在环池、侧裂池、脑室等部位，可排除。（3） ）治疗方案： 完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；2. 监测血压，防止脑出血再次发作；3. 偏瘫针灸、 偏瘫肢体综合训练、 坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。（三）主查医师总结病例引导学员掌握临床思维: 脑血管病是康复科比较有代表性的疾病之一，掌握正确的临床思维是做一名合格的临床医师所必备的技能。正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。 确定正确的诊断， 一般要经过下列三个步骤： 调查了解、 搜集资料； 分析综合、 提出诊断； 反复实践、验证诊断。学习总结主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点： 通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、了解关于脑血管病的