感染病患者多重耐药菌感染风险诊断PPT课件

谈耐药背景下的个体化抗感染治疗 感染病患者多重耐药菌感染风险的分层StratificationofInfectiousDiseasePatientsatRiskforMDROrganisms 武汉科技大学附属孝感市中心医院呼吸内科彭春燕2016年3月9日 抗感染药物发展简史 1929AlexanderFleming发现青霉素 HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素 用于动物试验 青霉素首次用于救治战伤患者 拯救了许多人的生命 1950 s大量抗生素用于临床 AposterfromWorldWarII dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar DiscoveryofAntibacterialAgents CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycin Imipenem 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 PenicillinProntosil CephalosporinC EthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacid OxazolidinonesCecropin Fluoroquinolones Neweraminoglycosides Semi syntheticpenicillins cephalosporins Newercarbapenems Trinems Syntheticapproaches Empiricscreening Newermacrolides ketolides Rifampicin Rifapentine Semi syntheticglycopeptidesSemi syntheticstreptogramins NeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazone Chlortetracycline Glycylcyclines Minocycline Chloramphenicol 临床关注的耐药问题ResistancesofClinicalConcerns 革兰阳性细菌金匍菌 MRSA VISA VRSAVRE 地理上差别 肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药革兰阴性细菌肠杆菌科ESBLs 喹诺酮 头孢菌素 青霉素类 氨基糖苷类碳青霉烯酶 KPC NDM 1 碳青酶烯耐药在中国出现和蔓延非发酵菌 假单孢菌 不动杆菌 喹诺酮 头孢菌素 青霉素类 氨基糖苷 碳青霉烯类 AntibioticControlandInfectionControl TheTwoSidesoftheResistance Coin RekhaMurthy ImplementationofStrategiestoControlAntimicrobialResistanceChest2001 119 405 411 ControlofAntibioticResistance 经验性抗感染治疗的基本原则耐药背景下的个体化治疗 理性回归 责任所在 慢性咳嗽和黄痰 原因 哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症 急性发热 WBC不高 淋巴增高 无感染灶 病毒 WBC增高 中性粒增高 核左移 可能细菌 部位 病原体 原发性菌血症 慢性发热 IE 布病 慢性感染灶 结核病 非感染性发热药物热 风湿病 恶性肿瘤 正确诊断是正确治疗的前提 发热的诊断与鉴别诊断 27 year oldmanwithacutelymphocyticleukemia 51 year oldmanwithchronicmyelogenousleukemia 22 year oldwomanwithadultT cellleukemia 67 year oldwomanwithadultT cellleukemia 61 year oldmanwithinterstitialfibrosis patientwasreceivingchlorambucilforchroniclymphocyticleukemia COP RapidtestsWhenavailable Gramstain Startadequateantibioticcoverage within1hour TillouAetal AmSurg2004 70 841 4 Drainpurulentcollection SamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded BAL 合格标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗 经验性治疗和目标治疗的统一 选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用考虑药代动力学 药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄 儿童 孕妇 哺乳肾功不全 肝功不全 肝肾功能联合不全其它因素杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 经验性抗感染治疗 合理选择药物 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 评估病原体 有的而放矢 评估耐药性 到位不越位 病情严重性评估 个体化评估 特殊修正因子先期抗菌药物对细菌学及其耐药性影响 不同部位感染 病原体的流行病学 从病原学认识感染性疾病 SSSS PCP 抗菌谱 coverage 组织穿透性 tissuepenetration 耐药性 resistance specificallylocalresistance 参考代表性资料 依靠当地资料安全性 safetyprofile 药物本身 制剂 工艺 杂质费用 效益 cost effectiveness 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗 药物选择的基本原则 评价病原体耐药可能 是否耐药菌 了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗 依靠当地资料 个体化用药 合理用药的精髓病人来源 社区 养老院 医院高龄 基础疾病 近期抗菌药物 近期住院 侵袭性操作 晚发医院感染 S aureus Penicillin 1944 Penicillin resistantS aureus 金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程 Methicillin 1962 Methicillin resistantS aureus MRSA Vancomycin resistantenterococci VRE Vancomycin 1990s 1997 VancomycinintermediateS aureus VISA 2002 Vancomycin resistantS aureus CDC MMWR2002 51 26 565 567 1960 评价病原体耐药可能 是否耐药菌 了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗 依靠当地资料 个体化用药 合理用药的精髓病人来源 社区 养老院 医院高龄 基础疾病 近期抗菌药物 近期住院 侵袭性操作 晚发医院感染 中国大陆ESBL的发生率 WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES year 细菌耐药监测结果如何解读 实验室药物敏感性监测的解读 意义 反映了耐药趋势 告诫要谨慎使用抗菌药物 影响选择药物 考虑耐药性对疗效的影响不足 实验室收集菌株 大型教学医院 ICU抗生素选择压力导致耐药性高估 没有临床背景资料 不能用于指导个体化用药 年龄 基础疾病 社区 医院感染 前期抗菌药物使用情况 aExceptnonfermenters non Pseudomonasspecies AdaptedfromCarmeliY Predictivefactorsformultidrug resistantorganisms In RoleofErtapenemintheEraofAntimicrobialResistance newsletter Availableat www invanz co il secure downloads IVZ Carmeli NL 2006 W 226364 NL pdf Accessed7April2008 DimopoulosG FalagasME EurInfectDis 2007 49 51 Ben AmiR etal ClinInfectDis 2006 42 7 925 934 Pop VicasAE D AgataEMC ClinInfectDis 2005 40 12 1792 1798 ShahPM ClinMicrobiolInfect 2008 14 suppl1 175 180 StratificationforRiskforMDRGram NegativePathogens 重症感染 耐药菌感染 重症感染 革兰阴性肠杆菌科细菌感染 肺炎链球菌 化脓性链球菌 军团菌 肺孢子菌等均可致重症感染 PCP LD 对于选择抗菌药物 耐药性VS严重性哪个更重要 PCP LD 耐药菌感染VS严重感染 PCP和LD告诉我们什么 观点 耐药性判断对于合理选择抗菌药物更重要 包括重症感染 即使重症感染 抗感染治疗方案仍需根据病原体及其耐药性评估来制定 经验性抗感染治疗的基本原则耐药背景下的个体化治疗以CAP HAP为例 22 CravenDE CurrOpinInfectDis 2006 19 153 160 TheChangingSpectrumofPneumoniaCAP HCAP HAP Healthcare associatedpneumoniaisarelativelynewclinicalentitythatincludesaspectrumofadultptswhohaveacloseassociationwithacute carehospitalsorresideinchronic caresettingsthatincreasetheirriskforpneumoniacausedbyMDRpathogens a CAP community acquiredpneumoniab HCAP healthcare associatedpneumoniac HAP hospital acquiredpneumoniad VAP ventilator associatedpneumonia H influenzae K pneumoniae S pneumoniae M pneumoniae L pneumophila C pneumoniae Community acquiredpneumoniainEurope WoodheadM EurRespJ2002 20 Suppl 36 20 27 病原体排序肺链Spneumoniae非典型病原体atypicals流感嗜血杆菌Hinfuenzae卡他莫拉菌Mcatarrhalis金葡菌Saureus革兰阴性肠杆菌GNB 流感流行后 坏死性肺炎MRSA HistoryofMRSAinU S 59 青霉素上市 第一个MRSA菌株出现 HealthcareassociatedMRSA CA MRSA Community AcquiredMRSA IncontrasttotheriseinnosocomialMRSAfrom1990tothepresent growingawarenessofcommunity acquiredMRSAhasoccurredthroughpublishedreportsofMRSAoutbreaksforwhichtraditionalriskfactorswerenotidentified Necrotizingpneumonia UnitedStatesandEurope 1980 OutbreakinDetroit Mich2 3ofpatientswereIVDU Mid1990s Childrenw oidentifiableriskfactors Late1990s 1998 Athletes sportsteams1999 NativeAmericans 2000 Prisonandjailpopulations 2003 IVDU intravenousdrugusers GroomAVetal JAMA 2001 286 1201 1205 HeroldBCetal JAMA 1998 279 593 598 CDC MorbMortalWklyRep 2001 50 919 922 NaimiTSetal JAMA 2003 290 2976 2984 ZetolaNetal LancetInfectDis 2005 5 275 286 LevineDPetal AnnInternMed 1982 97 330 338 CDC MorbMortalWklyRep 2003 52 793 795 GilletYetal Lancet 2002 359 753 759 CDC MorbMortalWklyRep 1999 48 707 710 RemainsanuncommoncauseofCAP CDCsurveillancestudyofinvasiveMRSA1 0 74 100 000 EMERGEncyIDNETStudyGroup 12U S ERs 2MRSAaccountedfor2 4 ofallCAP 5 ofICUCAPButhasemergedasacauseofsevereCAPComparedtonon MRSACAP patientswere2 Moreill morelikelytobecomatose requireintubation pressorsanddieintheER MoreCXRabnormalities multipleinfiltrates cavitation Mortalityrate14 upto50 insomestudies EpidemiologyofMRSACommunity AcquiredPneumonia CAP 1KlevensJAMA2007 298 1763 1771 2MoranCID2012 54 1126 33 ApproachtoEmpiricTherapy CAP EmpirictreatmentforMRSAisrecommendedforsevereCAPdefinedby ICUadmissionNecrotizingorcavitaryinfiltratesEmpyemaDiscontinueempiricRxifculturesdonotgrowMRSA LiuCID2011 52 285 322 中国社区MRSA流行病学 我们怎么办 ValentiniAnnofClinMicro2008 CharacterizationofCA MRSAAssociatedwithSkinandSoftTissueInfectioninBeijing HighPrevalenceofPVL ST398 AprospectivecohortofadultswithSSTIbetween2009 01 2010 08at4hospitalsinBeijing501SSTIpatientswereenrolled Cutaneousabscess 40 7 impetigo 6 8 cellulitis 4 8 S aureusaccountedfor32 7 164 501 5isolates 5 164 3 0 wereCA MRSA mostdominantSTwasST398 17 6 prevalenceofPVLgenewas41 5 66 159 inMSSA 王辉PLoSONE 2012 7 6 e38577 到目前为止CA MRSA所致CAP尚无报告 EpidemiologyofMRSA H MRSAReservoires hospitals LTCFs5geneticbackgrouds H MRSAincommunity patientswithriskfactors contactwithpatientswithriskfactors Truecommunity MRSA nohealthcare associatedriskfactors withPVLgenes healthcare community AcquiredOnset H MRSA感染危险因素 年龄 65岁 严重基础疾病 伤口广谱抗生素使用 住院时间延长 多次住院侵袭性操作 气管插管 切开 植入血管导管 合理使用抗MRSA药物糖肽类 利奈唑胺 PredictionofMRSAinPatientswithNon Nosocomialpneumonia BMCInfectiousDiseases2013 13 370doi 10 1186 1471 2334 13 370 RetrospectivestudyfromJanuary2008toDecember2011 943culture positiveMRSAandnon MRSApneumoniaoutsidethehospitalIdentifiedriskfactorsassociatedwithMRSApneumonia Community acquiredpneumoniainEurope WoodheadM EurRespJ2002 20 Suppl 36 20 27 病原体排序肺链Spneumoniae非典型病原体atypicals流感嗜血杆菌Hinfuenzae卡他莫拉菌Mcatarrhalis金葡菌Saureus革兰阴性肠杆菌GNB CAPduetoGNB ANSORP 2002 2004 912CAP93 10 1 werecausedbyGNB肠杆菌科 K pneumoniae 59 Enterobacterspp 7 S marcescens 1 非发酵菌 P aeruginosa 25 A baumannii 1 Highermorbidityandco morbiddiseasesSepticshock malignancy CVdisease smoking hypoNa dyspneaHighermortality18 3 vs6 1 p 0 001 Kangetal EurJClinMicrobiolInfectDis2008 27 657 PrevalenceofESBL EnterobacteriaceaeinCAP 102 1052 9 7 Invitroactivitiesofertapenemagainstdrug resistantSpneumoniaeandotherrespiratorypathogensfrom12AsiancountriesDiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease56 2006 445 450 11 102 13 91 102 87 高龄Advancedage误吸Aspiration护理院Nursinghomeresident nowHCAP 基础心肺疾病Underlyingcardiopulmonarydisorders 不包括结构性肺疾病近期抗生素暴露RecentAbx疾病严重性 hintforG ve legionella CAP 革兰阴性杆菌及耐药评估 CID2005 CAP 铜绿假单胞菌及耐药性评估 严重结构性肺疾病severestructurallungdisease bronchiectasis severeCOPD 近期抗生素暴露recentantibiotictherapy 近期住院特别是入住ICU机械通气recentstayinhospital especiallyintheICUforMV AdaptedfromMandellLA etal ClinInfectDis 2003 37 1405 1433 易患因素 误吸风险 老年 脑血管病等 临床综合征 吸入性肺炎 坏死性肺炎 肺脓肿 脓胸 CAP 厌氧菌评估 氟喹诺酮类的地位 左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星 内酰胺类 新大环内酯类 肺炎链球菌对大环内酯耐药并不影响其在联合治疗中的地位 如何选择 内酰胺 CAP经验性治疗中的两个方案的实践 喹诺酮在CAP治疗中具有重要地位 呼吸喹诺酮 RespiratoryFQs 多重耐药肺链 MDRSP 非典型病原体ESBL阴性肠杆菌科细菌MSSA环丙沙星 大剂量左氧氟沙星用于铜绿假单胞菌的联合治疗 氟喹诺酮类的地位 内酰胺类 新大环内酯类 如何选择 内酰胺 没有PRSP危险因素 青霉素类 无需覆盖耐药肠杆菌科 铜绿 抗肺链为主 酶抑制剂复合制剂 氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 棒酸头孢菌素呋辛 曲松 噻肟而非哌酮 他啶抗肠杆菌科 优选他啶哌酮然后噻肟 曲松 需覆盖耐药肠杆菌科 铜绿头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 铜绿 碳青霉烯 肠杆菌科优选厄他培南 非发酵菌选亚胺培南和美洛培南 怀疑HAP VAP或HCAP 晚发 5days HAP或MDR病原体的危险因素 否 是 窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物 针对MDR病原体 HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险因素90天内住急性病院两天及以上家庭内输液治疗 含抗生素 30天内有过持续透析家庭外伤治疗家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和 或免疫抑制剂治疗 阴性预计值的价值更大 StratificationofHAPPatientsatRiskforMDROrganisms ThedifferencesnotfirmlysettledAvailabledataindicateinspontaneouslybreathingpts potentiallydrugresistantmicroorganismsmayplayaminorrole GNEB abxsusceptible Saureus MSSA andSpneumoniaeasleadingpathogens spontaneouslybreathingVSventilated EwigS TorresA etal 1999 Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury Incidence riskfactors andassociationwithVAP AmJRespirCritCareMed159 188 198RelloJ TorresA 1996 MicrobialcausesofVAP SeminRespirInfect11 24 31 MechanicalVentilationIsAssociatedWithaSignificantlyIncreasedIncidenceofRespiratoryTractMRSAInfection PujolMetal EurJClinMicrobiolInfectDis 1998 17 622 628 AprospectivecohortstudyconductedtodefinetheclinicalandepidemiologicalcharacteristicsofMRSAVAPacquiredduringalarge scaleoutbreakofMRSA TimefromHospitalization days TimefromIntubation days Late onsetHAP Early onsetVAP Late onsetVAP Early onsetHAP AmericanThoracicSociety AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 StratificationofPatientsatRiskforMDROrganisms earlyonsetVSlate onset Early onsetLate onsetpneumoniapneumoniaOthersbasedon 5days specificrisksS pneumoniaeP aeruginosaAnaerobicbacteriaH influenzaeEnterobacterspp LegionellapneumophilaS aureusAcinetobacterspp InfluenzaAandBEnterobacteriaceaeK pneumoniaeRSVS marcescensFungiE coliOtherGNBS aureus MRSA GNB Gram negativebacilli MRSA methicillin resistantS aureus AdaptedfromAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 StratificationofHAPPatientsatRiskforMDROrganisms earlyonsetVSlate onset RecentAntibioticTherapyandPseudomonalResistance TrouilletJLetal ClinInfectDis 2002 34 1047 1054 P aeruginosaVAP 34isolatespiperacillinandmulti drugresistant 101sensitiveUseofantibiotics imipenem thirdgenerationcephalosporinandquinolone within15daysofVAPincreasedPAresistancetothesameagent patient specificabxrotation aP 0009bP 003cP 001dP 05 StratificationofPatientsatRiskforMDROrganisms 既往应用抗生素发生CRAB的风险比 OR KimYJ etal JKoreanMedSci 2012May 27 5 471 5 碳青霉烯使用是IR MDRAB出现的唯一独立危险因素 YeJJ etal PLoSOne 2010Apr1 5 4 e9947 StratificationofPatientsatRiskforMDROrganisms RecentAntibioticTherapyandAcinetobacterResistance RiskFactorsforInfectionsWithMultidrug ResistantStenotrophomonasmaltophiliainPatientsWithCancer CANCER 2007 109 12 2615 22 StratificationofPatientsatRiskforMDROrganisms RecentAntibioticTherapyandSmaltophilia 医院获得性肺炎细菌学演变 抗生素选择性压力的体现 早期 Early 中期 Middle 晚期 Late 135101520 肺链 流感嗜血杆菌 MSSAMRSA 肠杆菌科细菌 抗生素敏感 肠杆菌科细菌 抗生素不敏感 肺克 大肠肺克 大肠 铜绿假单胞菌MDRXDRPDR 不动杆菌MDRXDRPDR 嗜麦芽窄食单胞菌 抗生素选择性压力 二代头孢菌素三代头孢菌素 酶抑制剂复合制剂碳青霉烯 抗MRSA 135101520 hospital ICUadmmission LOS 7d LOS 7d AB 0 AB AB AB 0 PCs inhibitor 1stor2ndGce