护理课件-采集动脉血气分析标本及血气分析前影响因素的控制

采集动脉血气分析标本及血气分析前影响因素的控制太和医院,更多精彩就在这里/lbk,动脉穿刺的目的,抽取动脉血液标本作血液气体分析协助诊断观察疗效,一、动脉血气分析标本的采集,血气分析的目的,可以用来动态判断患者通气和氧合状态；了解机体的酸碱平衡情况；是监测呼吸机治疗效果的重要指标之一；也为制定治疗方案和护理计划提供了依据。,适应症和禁忌症,各种创伤、手术、疾病所导致的呼吸功能障碍者呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗者抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测无绝对禁忌症,动脉穿刺采血的部位,理论上讲全身任何部位动脉均可，理想的部位应是表浅易于触及、穿刺方便、体表侧支循环较多、远离静脉和神经的动脉。通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉，婴幼儿可选择头皮动脉，也可选择毛细血管采血（耳垂、手指、足跟）,桡动脉、肱动脉、足背动脉穿刺,优势：位于体表暴露部位，采血时方便操作；弊端：因管腔细小，搏动感较股动脉弱，需要熟悉其准确的解剖位置，掌握正确的操作方法，才可以顺利采血。,桡动脉穿刺定位方法,患者根据病情取平卧位或半坐卧位，将腕部伸直略外展，掌心向上，手自然放松，手放在毛巾卷上并保持过伸位 ，操作者的左手中、食指，定点距腕横纹一横指（1-2cm）、距外侧0.5 cm 处，以搏动点明显部位为准，在食指边的动脉搏动处；或以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1 cm，再向肘的方向移动0.5 cm，为穿刺点,桡动脉穿刺操作步骤要点-,斜刺：逆动脉血流方向穿刺，穿刺角度与皮肤表面呈4560 ；用已消毒的手指触桡动脉搏动的准确位置，使动脉恰在手指的下方，在食指下的动脉搏动处进针直刺：采桡动脉时，食、中指在挠动脉搏动最明显处的纵向两侧，相距约1cm固定桡动脉，示、中指应都能摸到桡动脉的搏动，中间是搏动最明显处;注射器在中间垂直进针0.5-1 cm，见回血后固定针头，血抽至2-3 ml标注后拔针，局部用无菌棉球压迫510 min （针头进入桡动脉后常引起血管收缩，不能立即见到回血，需稍等片刻后方见回血，不急于进退针头，以免造成穿刺失败）。一般来讲：桡动脉穿刺前应行Allen实验。,足背动脉穿刺操作步骤要点-,足背动脉的搏动点最明显处一般在足背，内、外踝连线的中点 逆动脉血流方向穿刺，穿刺角度与皮肤表面呈4560 ；用已消毒的手指触足背动脉搏动的准确位置，使动脉恰在手指的下方，在食指下的动脉搏动处进针,肱动脉穿刺操作步骤要点-,取肱动脉血时，病人平卧或斜坡卧位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘关节下可垫一软枕，使病人舒适伸直，穿刺点在肱二头肌内侧沟肱动脉搏动明显处穿刺时绷紧皮肤固定血管，在搏动明显处压一指印，做进针点的标志，斜刺进针。十字交叉法：以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴交叉点+0.5cm为穿刺点，在搏动明显处压一指印，做进针点的标志，垂直进针,股动脉穿刺,优点：股动脉管腔粗大，搏动感强，易于采取；弊端：临床中一些清醒患者，不愿宽衣解带配合护士采血。,股动脉穿刺,股动脉穿刺需要遮挡病人，脱去内裤；患者取仰卧位，充分暴露腹股沟，将穿刺一侧大腿稍向外展外旋，小腿屈曲成90度角，成蛙式；穿刺点的判断：NAVEL定位法,股动脉穿刺操作步骤要点-,患者取平卧位，下肢伸直略外展，必要时臀下垫小枕，触摸股动脉搏动，在腹股沟韧带中点下方12cm股动脉处，或耻骨结节和髂前上棘连线的中点，以搏动点最明显部位为穿刺点，食、中指放在股动脉两侧，食、中指都应摸到股动脉的搏动，两指中间是穿刺点。右手持注射器，与皮肤呈90或45在两指间垂直进针，如无回血，可缓慢退针，见有鲜红色回血，右手固定穿刺的深度及方向，左手以最快的速度抽取血液。，血抽至2-3 ml后拔针，局部用无菌纱布加压止血510 min ，将针头立即插入橡皮塞，15 min 内送检。,环境准备,环境清洁、无尘,操作程序,医务人员准备,衣帽整洁，洗手、戴口罩,病人准备,了解患者吸氧状况或呼吸机参数设置，评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。向病人说明穿刺目的、穿刺方法和术中注意事项，以取得配合,物品准备,碘伏、无菌治疗盘、2ml-5ML 无菌注射器一支、（血气穿刺针）、肝素钠一支、软木塞或橡皮塞、指套或无菌手套、棉签、检验单,用注射器抽吸肝素0.5ml，使其内壁湿润，并针尖朝上排弃注射器内多余的肝素溶液和空气，严格无菌操作，防止感染,物品准备,核对病人,携用物至床旁，核对床号、姓名等协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位,选择动脉,通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉，小儿也可选择头皮动脉,常规消毒穿刺点,8-10cm,左手中、食指或戴指套或无菌手套,消 毒,先用消毒的手指摸清动脉搏动、走向和深度，再穿刺。在两手间垂直900或与动脉走向成45-600进针,穿 刺,动脉血自动充盈注射器2-3ml,拔出的穿刺针立即刺入软木塞或橡皮塞按压5-10min,拔 针,将动脉血气针置于双手掌心搓动1分钟；使血液与肝素充分混匀,贴上姓名标签，立即送检15min内,注明吸氧方法、氧浓度、呼吸机参数、体温、采血时间,整理用物、记录,注意事项,严格注意无菌操作，预防感染，消毒面积8-10cm穿刺部位按压5-10min至不出血为止有出血倾向的患者慎用（不选用深动脉穿刺，按压时间延长或行加压包扎）使患者情绪处于稳定状态，尽量一次穿刺成功，哭闹患儿待呼吸平稳30min后再采血若患者饮热水、洗澡、运动，休息30min后再取血,吸痰后20min后再取血，呼吸机参数稳定30min后，FIO2改变15min后采血注射器内勿有空气标本应立即送检，一般从标本采集至监测不超过30min，以免影响结果，特殊情况在冰箱冷藏不超过2h肝素比例控制在1：20，采血量在2-3ml为宜,注意事项,动脉穿刺抽血操作并发症,感染皮下血肿筋膜间隔综合征及桡神经损伤假性动脉瘤动脉痉挛血栓形成穿刺口大出血穿刺困难,二、血气分析前影响因素及其控制,1.采血操作不当,采血操作不当指采血时病人情绪不稳、吸氧，在病人循环不良部位采血或在病人输液侧采血；在采血时必须向患者进行解释，力求穿刺准确，一针见血，必要时应用局麻药，减轻病人痛苦，使病人处于情绪稳定状态。,2.气泡的影响,在采集标本过程中如果混入气泡，应立即排除，如时间过长，可能使测定结果发生误差；血标本中混入空气气泡，无论是合搓匀，都对血气分析结果有影响，搓匀组更为明显，具体表现为pH、PaO2升高，PaCO2降低，产少这种现象的原因：可能系空气中氧和二氧化碳含量与血液中存在明显差异，根据弥散原理，若血液中混入气泡，两者间发生气体交换所致,实验研究动脉血气标本注气前后分析比较,3.抗凝剂的影响,血气分析所使用的动脉血标本必须抗凝，而肝素钠是唯一可使用的抗凝剂，肝素溶液对血气测定值的影响主要是稀释；稀释对PaCO 2 、HCO 3- 测定值影响最大 ； 采用肝素钠抗凝时，应将肝素钠 与血液样本的比例控制在120以下，即5ml和2ml注射器取血量分别应3.3ml和2ml，否则误差极大。,3.抗凝剂的影响,而且，肝素的pH值为6.56，没有和血液完全混均，可直接导致测定的结果偏酸，因此标本因充分摇匀。,4.标本溶血、凝血的影响,标本送检过程中如果溶血或凝血，将直接影响血气分析结果的可靠性；凝血标本会堵塞仪器管道系统，切忌分析；溶血标本血气分析结果PaO2、PaCO2升高，pH降低；,（1）溶血影响测定结果的原因,动脉血红细胞内的PO2、PCO2高于血浆， pH则低于血浆；,5.标本放置时间的影响,动脉血气标本应立即送检；一般动脉血样本体外37保存，每10min PaCO 2 增加1mmHg，pH减少0.01；不能及时送检，在室温下(25以下)放置不得超过20分钟；20分钟内不能送检，应放在冰箱(4 左右)保存，但不能超过2小时。,6.患者体温的影响,温度会影响pH、PaCO2 、PaO 2 的测定值；患者体温高于37，每增加1，PaO 2 将增加7.2%，PaCO 2 增加4.4%，pH降低0.015；体温低于37时，对pH和PaCO2 影响不明显，而对PaO 2 影响较显著。体温每降低1，PaO2 将降低7.2% ；条件允许时，动脉血气标本应注明患者实际体温。,掌握抽血时机，了解药物对结果的影响应在输注碱性药物，大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素前30min采血，输注脂肪乳剂12h后采集 1)、碳酸氢钠、利尿剂、谷氨酸钠、保泰松、阿司匹林等可使pH升高 2）四环素、异烟肼、降糖灵、氯化铵可使pH降低3）尿激酶可使pO2升高 4） 杜冷丁、海洛因、异丙肾上腺素可使pO2降低,7.药物影响,三、动脉穿刺插管术,（）适应证 1、重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。 2、危重及大手术病人需直接作动脉血压监测。 3、需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。 4、经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。,（二）禁忌证,1、有出血倾向。 2、穿刺局部有感染。 3、桡动脉穿刺前应进行A11en试验，阳性者不应做穿刺（A1len试验方法为：嘱病人握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；如长于5s手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性）。,（三）操作技术,1、穿刺径路 （1）桡动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上12cm的动脉搏动处。 （2）肱动脉：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。 （3）股动脉：病人仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方12cm的动脉搏动处。 （4）足背动脉：,2、步骤（以桡动脉和股动脉穿刺插管为例）,（1）桡动脉穿刺插管：通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60。术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间（图6-83）。常规消毒皮肤、铺巾，用1普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内。最后，经导引钢丝插入塑料导管（图6-84），并固定导管，即可测压。,（2）股动脉穿刺插管：在腹股沟韧带中点下方12cm处触及股动脉搏动，用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手指间。常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈45角进针，其余同桡动脉穿刺插管术（图6-85）。,（四）注意事项,1、动脉穿刺术仅于需动脉采血检查及动脉冲击性注射疗法时使用。 2、穿刺点应选择动脉搏动最明显处。 3、拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。 4、置管时间不宜超过4d，以防发生导管源性感染。 5、留置的导管应采用肝素液持续冲洗（速度为3mlh，肝素