第十章颅脑疾病病人护理

第十八章颅脑疾病病人的护理 第一节颅内压增高病人的护理 重点难点 重点 颅内压增高病人的健康史 身体状况和护理措施 难点 1 颅内压增高病人的身体状况和处理原则 2 颅内压增高病人的护理措施 工作情景与任务 导入情景 高中生小张 男 17岁 玩轮滑时仰面摔倒 头部受伤 据目击者讲 当时昏迷20min 逐渐清醒后 伤者自行趁车15min到家 2h后家人发现他烦燥不安 语无伦次 立即送往医院 查体 T37 1 P58次 分 R14次 分 BP140 75mmHg 呈昏迷状态 右瞳孔直径5mm 左瞳孔直径2 5mm 左侧肢体无自主运动 巴宾斯基征 医嘱 20 甘露醇250ml静脉快速滴入 立即 工作任务 1 学会对小张进行颅脑损伤的病情观察 2 正确对小张进行护理评估和护理诊断 3 正确对小张实施降低颅内压的护理 5 概述 成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔 其容积固定不变 颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力 颅腔内容物包括脑组织 血液和脑脊液 三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力 通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示 成人正常颅内压为70 200mmH2O 0 7 2 0kPa 儿童正常颅内压为 50 100mmH2O 0 49 0 98kPa 当持续超过200mmH2O 1 96kPa 时 即为颅内压增高 由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡 病因 1 颅腔内容物体积或量增加2 颅腔占位性病变3 颅腔容积缩小 病理生理 颅内压增高脑血流量减少 脑组织严重缺血缺氧 脑水肿颅内各分腔压力不均衡 脑组织移位 形成脑疝 护理评估 一 健康史病人是否有颅脑外伤 颅内感染 脑肿瘤 高血压 脑动脉硬化 颅脑畸形等病史 初步判断颅内压增高的原因 有无呼吸道梗阻 咳嗽 便秘 癫痫等导致颅内压增高的诱因 询问症状出现的时间和病情进展情况 以及发病以来所做的检查和用药等情况 护理评估 二 身体状况1 颅内压增高 三主征 包括头痛 呕吐 视神经乳头水肿 见下图 是其主要临床表现 护理评估 2 意识障碍 颅内压增高的初期可有嗜睡 反应迟钝等 进而出现昏睡 昏迷 3 生命体征紊乱 血压增高 尤其是收缩压升高 脉搏徐缓 体温升高 呼吸深慢并不规则甚至呼吸停止 即库欣反应 护理评估 4 脑疝 1 小脑幕切迹疝 进行性意识障碍 患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大 2 枕骨大孔疝 意识障碍和瞳孔改变出现较晚 病人早期可突发呼吸骤停而死亡 见右图 大脑镰下疝 上 小脑幕切迹疝 中 和枕骨大孔疝 下 护理评估 三 心理 社会状况颅内压增高的病人可因头痛 呕吐等引起烦躁不安 焦虑 紧张等心理反应 还应了解家属对疾病的认知和心理反应 对病人的关心程度及家庭经济情况 护理评估 四 辅助检查1 腰椎穿刺 直接测量颅内压并取脑脊液检查 但当颅内压明显增高时应禁忌 以避免引发脑疝 2 影像学检查 头部 线 CT MRI DSA等检查有助于明确病因和病变部位 护理评估 五 处理原则1 非手术治疗 包括限制液体入量 应用脱水剂和糖皮质激素 亚低温冬眠疗法等以减轻脑水肿 降低颅内压 2 手术治疗 对于颅内占位性病变 争取手术切除 有脑积水者 行脑脊液分流术 脑室穿刺外引流术等均可缓解颅内高压 脑疝形成时应紧急手术治疗 常见护理诊断 问题 1 有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关 2 有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关 3 急性疼痛与颅内压增高有关 4 潜在并发症 脑疝 护理措施 一 一般护理1 体位 床头抬高15 30 有利于脑静脉回流 减轻脑水肿 2 吸氧 持续或间断吸氧 改善脑缺氧 收缩脑血管 降低脑血流量 3 控制液体摄入量 不能进食者 一般每日遵医嘱输液不超过2000ml 4 其他 加强皮肤护理 防止压疮 保持大小便通畅 病人有尿潴留和便秘时 应导尿或协助排便 护理措施 二 病情观察观察病人意识状态 生命体征 瞳孔和肢体活动的变化 意识状态是最重要的观察指标 目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法 Glasgowcomascale GCS 评定睁眼 语言及运动反应 以三者积分来表示意识障碍轻重 最高15分 表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低3分 表10 1 护理措施 表10 1格拉斯哥昏迷计分表 最高15分 表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低3分 脑死亡 护理措施 三 治疗配合1 防治颅内压增高的护理 1 脱水疗法护理 常用的高渗性脱水剂是20 甘露醇 2 应用糖皮质激素护理 3 亚低温冬眠疗法护理 2 对症护理 3 脑疝的急救与护理 1 保持呼吸道通畅并吸氧 2 快速静脉输入甘露醇 呋塞米 速尿 等脱水剂和利尿剂 3 紧急做好手术前准备 护理措施 4 脑室引流的护理 1 注意引流管的连接和位置 引流管开口要高于侧脑室平面10 15cm 以维持正常的颅内压 护理措施 2 注意引流速度和量 每日引流量以不超过500ml为宜 3 保持引流通畅 引流管不可受压 扭曲 成角及折叠 4 观察并记录脑脊液的颜色 量及性状 5 严格遵守无菌操作原则 注意保持引流装置的无菌状态 6 拔管 开颅手术后脑室引流管一般留置3 4日 护理措施 四 心理护理及时发现病人的行为和心理异常 帮助其消除焦虑和恐惧 改善心理状态 帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安 接受疾病带来的改变 护理措施 五 健康指导1 介绍疾病有关的知识和治疗方法 指导病人学习和掌握康复的知识和技能 2 防止剧烈咳嗽 便秘 负重等使颅压骤然增高的因素 以免发生脑疝 3 颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍 病人应遵循康复计划 循序渐进地进行多方面的训练 以最大程度恢复其生活能力 总结 颅内压增高是许多颅脑疾病共有的综合征 病理生理改变是脑血流量减少或形成脑疝 主要临床表现是颅内压增高 三主征 包括头痛 呕吐 视神经乳头水肿 伴意识障碍和生命体征紊乱即库欣反应 严重者形成脑疝危及病人的生命 非手术治疗包括脱水剂和糖皮质激素 亚低温冬眠疗法等 对于颅内占位性病变 争取手术切除 脑疝形成时应紧急手术治疗 护理主要是做好脱水 亚低温冬眠疗法 脑室引流及手术前后的护理 颅高压歌诀 颅高压 三主征 头痛呕吐视盘肿 脱水首选甘露醇 激素冬眠颅压减 复习题 1 成人的颅内压正常值应为 2 颅腔内容纳着 等三种内容物 3 颅内压增高的典型表现包括 4 根据病变原因不同可将颅内压增高分为 三类5 幕上的脑组织 颞叶的海马回 钩回 通过小脑幕切迹被挤向幕下 称 CE 1 下列哪些不是颅内压增高者的呕吐特点A 常为喷射状B 多在头痛剧烈时出现C 常与饮食有关D 常为严重颅内高压唯一早期症状E 幕下肿瘤者发生率较高2 枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝主要鉴别点在于 A 头痛剧烈B 呕吐频繁C 脉搏加快 血压升高D 躁动不安E 呼吸骤停在早期出现 EC 3 形成脑疝的根本条件是下列哪一条 A 颅内压增高B 腰穿放液过快过多C 过量快速输入盐水D 高位保留灌肠E 颅腔内各分腔压力失去均衡4 脑疝致命的主要原因是 A 大脑皮层运动区广泛受压B 颅内血管广泛受压C 脑干受压D 小脑受压E 脑脊液循环严重障碍 ED 5 枕骨大孔疝 下列哪一项不是常见症状 A 意识障碍B 呼吸突然停止C 头痛剧烈 呕吐频繁D 强迫头位E 早期出现一侧瞳孔散大6 颅内压增高病人 发生呕吐常出现在 A 清晨B 夜间C 餐后D 头痛剧烈时E 咳嗽时 CA 7 所谓颅内高压危象是指 A 深昏迷B 脑水肿C 脑疝D 呼吸心跳骤停E 以上都不是8 下列哪项不是颅内压增高者头痛的特点 A 午后发作B 间歇性发作 进行性加重C 腹内压增高可加重发作D 疼痛常位于枕部E 发作时常伴呕吐 DB 9 小脑幕切迹疝最具诊断意义的临床表现是 A 神志不清B 剧烈头痛C 早期出现呼吸变慢和骤停D 瞳孔不等大E 生命体征紊乱10 目前诊断颅内占位性病变的首选辅助检查是 A MRIB CTC DSAD 头颅X线平片E 腰椎穿刺 名词解释1 颅内压增高答案 正常成人颅内压力为0 7 2KPa 儿童0 5 1KPa 当某种原因使颅内容物体积增加 颅内压力持续在 KPa以上 就会发生相应的综合征 称为颅内压增高 2 脑疝答案 颅内病变引起颅内压力高压 使一部分脑组织发生移位 被挤压到压力较低的解剖间隙部位中去 即脑疝 3 小脑幕裂孔疝答案 又称颞叶钩回疝 当一侧幕上压力持续增高时 该侧颞叶的脑组织 钩回 海马回 疝入小脑幕裂孔下方 可压迫中脑和牵扯同侧动眼神经 4 枕骨大孔疝答案 又称小脑扁桃体疝 为枕骨大也后缘的小脑扁桃体 在颅内压增高时被挤入枕骨大也 压迫延脑的生命中枢 33 34 第二节颅脑损伤病人的护理 重点难点 重点 颅脑损伤病人的健康史 身体状况和护理措施 难点 1 颅脑损伤病人的身体状况和处理原则 2 颅脑损伤病人的护理措施 概述 颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨骨折和脑损伤 三者可单独或合并存在 其发生率仅次于四肢损伤 常见于交通 工矿事故 坠落 跌倒 钝器和锐器等直接或间接暴力对头颅的伤害 对预后起决定作用的是脑损伤的程度和处理结果 头皮分层示意图 一 头皮损伤 头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变 是最常见的颅脑损伤 护理评估 一 健康史头皮损伤由直接外力所致 应了解病人受伤的方式和致伤物的种类 因可能合并有其他脑损伤 要询问病人受伤后的意识状况和有无其他不适 护理评估 二 身体状况1 头皮血肿 1 皮下血肿 血肿体积小 张力高 压痛明显 2 帽状腱膜下血肿 血肿较大 易于扩散 触之较软 有明显波动感 3 骨膜下血肿 血肿也较大 但不超越颅缝 张力较高 可有波动 应注意是否伴颅骨骨折 护理评估 二 身体状况1 头皮血肿 见下图 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 42 护理评估 二 身体状况2 头皮撕脱伤多因发辨受机械牵拉 使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致 可因失血和疼痛致神经源性休克 3 头皮裂伤多因钝性及锐器打击所致 为规则或不规则裂伤 出血较多 可致失血性休克 头皮裂伤 钝器伤 头皮裂伤 锐器伤 43 护理评估 三 处理原则较小的头皮血肿一般在1 2周可自行吸收 早期可予加压冷敷 血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎 头皮裂伤要在24小时内清创缝合 头皮撕脱伤除紧急加压包扎 防止休克外 要保留好撕脱的头皮 争取尽早清创植皮 常见护理诊断 问题 1 组织完整性受损与头皮损伤有关 2 潜在并发症 感染 休克 护理措施 1 病情观察 密切观察病人血压 脉搏 呼吸 瞳孔和神志变化 注意有无脑损伤和颅内压增高的发生 2 伤口护理 注意创面有无渗血 有无疼痛 保持敷料干燥清洁 保持引流通畅 3 预防感染 遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素 观察有无全身和局部感染表现 二 颅骨骨折 1 按骨折部位分为 开放性骨折 颅底骨折 2 按骨折是否与外界相通分 颅盖骨折 闭合性骨折 3 按骨折线形态分 线形骨折 凹陷骨折 护理评估 一 健康史询问病人受伤的过程 如暴力的方式 部位 大小 方向 当时有无意识障碍及口鼻流血 流液等情况 初步判断有无脑损伤和其他损伤 护理评估 二 身体状况1 颅盖骨折 常合并有头皮损伤 若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤 出现相应的症状和体征 若引起颅内血肿 则可出现颅内压增高症状 2 颅底骨折 颅底骨折常伴有硬脑膜破裂 引起脑脊液外漏 按骨折的部位可分为颅前窝 颅中窝 颅后窝骨折 主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑 脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面 护理评估 二 身体状况 2 颅底骨折 护理评估 三 辅助检查颅骨X线片和CT检查 可明确骨折的部位和性质 护理评估 五 处理原则1 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 凹陷性骨折 如有脑组织受压症状或凹陷直径大于5cm 深度达1cm者 应予手术整复 2 颅底骨折脑脊液漏超过1个月时 应予手术修补硬脑膜 3 开放性骨折应予抗生素预防感染 凹陷骨折清除术 手术清除嵌入脑内的碎骨片 常见护理诊断 问题 1 有感染的危险与脑脊液外漏有关 2 潜在并发症 颅内出血 颅内压增高 颅内低压综合征等 护理措施 1 病情观察 密切观察病人的意识状态 瞳孔 生命体征 肢体活动等颅内压增高的症状 2 脑脊液外漏的护理 护理的重点是防止因脑脊液逆流导致颅内感染 1 嘱病人采取半卧位 头偏向患侧 2 保持外耳道 鼻腔清洁 每日2 3次清洁消毒 3 严禁堵塞 滴药 冲洗 禁忌作腰椎穿刺 4 避免用力打喷嚏 擤鼻涕 咳嗽 用力排便 5 观察和记录脑脊液出量 颜色及性状 6 遵医嘱使用抗生素和破伤风抗毒素 3 心理护理 55 概述 脑损伤是指由暴力作用使脑膜 脑组织 脑血管以及脑神经的损伤 三 脑损伤 三 脑损伤 病因及分类1 根据伤后脑组织与外界是否相通 将脑损伤分为开放性和闭合性两类 2 根据脑损伤机制及病理改变 分为原发性和继发性两类 前者如脑震荡 脑挫裂伤 后者包括脑水肿和颅内血肿等 护理评估 一 健康史1 详细了解病人的受伤经过 如暴力的性质 大小 方向及速度 2 了解其身体状况 有无意识障碍及程度和持续时间 有无头痛 恶心 呕吐 抽搐 大小便失禁和肢体瘫痪等 3 了解现场急救情况 既往健康状况 护理评估 二 身体状况 脑震荡和脑挫裂伤的临床表现 59 二 身体状况 颅内血肿是颅脑损伤中最常见 最危险的继发性病变 如不及时处理 其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命 根据血肿的来源和部位分为 硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间 分为 急性血肿 在3天内出现症状 亚急性血肿 在3天至3周内出现症状 慢性型血肿 在3周以上才出现症状 60 颅内血肿的部位 硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿的临床表现 护理评估 二 身体状况 63 颅内血肿脑内血肿 发生在脑内 常与硬脑膜下血肿共存 临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似 常常缺乏定位体征 若血肿累及重要脑功能区 可出现偏瘫 失语 癫痫等症状 护理评估 三 心理 社会状况因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍 故病人清醒后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担 常表现为焦虑 悲观 恐惧等 病人意识和智力的障碍也可使家属产生不良的心理反应 此外 家庭对病人的支持程度和经济能力也影响着病人的心理状态 护理评估 四 辅助检查X线平片 CT MRI能清楚显示颅骨骨折 脑挫裂伤 颅内血肿的部位 范围和程度 CT 硬脑膜外血肿 左顶 CT 急性硬脑膜下血肿 右额顶 CT 脑内血肿 右额顶 护理评估 护理评估 五 处理原则1 脑震荡 一般卧床休息1 2周 适当予以镇静 镇痛等对症处理 预后良好 2 脑挫裂伤 卧床休息 保持呼吸道通畅 给予营养支持及维持水 电解质和酸碱平衡 防治脑水肿 对症处理等 重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术 3 颅内血肿 采取钻孔置管引流术或开颅清除血肿 常见护理诊断 问题 1 急性意识障碍与脑损伤 颅内压增高有关 2 清理呼吸道无效与意识障碍 不能有效排痰有关 3 营养失调 低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关 4 潜在并发症 颅内压增高 脑疝 感染 外伤性癫痫 压疮及肌肉萎缩等 护理措施 一 急救护理1 妥善处理伤口 开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发 伤口局部不清洗 不用药 用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压 遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素 2 防治休克 有休克征象者应积极补充血容量并查明有无其他部位的损伤和出血 如多发性骨折 内脏破裂等 及时做好手术前准备 3 做好护理记录 记录受伤经过 异常表现及处理经过 生命体征 意识 瞳孔及肢体活动等 护理措施 二 一般护理1 体位 抬高床头15 30 昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位 2 保持呼吸道通畅及时有效地清除口咽部的血块 呕吐物和分泌物 病人取侧卧位 定时吸痰 痰液黏稠时要给予雾化吸入 必要时置口咽通气管 或行气管切开术和人工辅助呼吸 3 营养支持 无法进食的病人应及早采用胃肠外营养 待肠蠕动恢复后 可采用鼻胃管补充营养 4 做好基础护理 预防压疮 保持四肢关节功能位 每日做四肢活动及肌肉按摩 留置导尿时 要定时消毒尿道口 防止便秘可给予缓泻剂 禁忌高压灌肠 以免诱发颅内压增高 71 三 病情观察 病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容 目的是观察治疗效果 及时发现和处理继发性病变 意识状态反映大脑皮质和脑干的功能 意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重 意识障碍出现的早晚和有无加重 是区别原发和继发性脑损伤的重要依据 护理措施 72 病情观察 生命体征为避免病人燥动影响准确性 应先测呼吸 脉搏 最后测血压 颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变 若伤后血压上升 脉搏减慢 呼吸深慢 则提示颅内压增高 若同时出现意识障碍和瞳孔的变化 则可能发生脑疝 另外 下丘脑和脑干损伤常出现中枢性高热 73 病情观察 瞳孔其变化可因动眼神经 视神经 脑干损伤引起 观察瞳孔的大小 形态 对光反射 眼裂大小 眼球的位置及活动情况 注意两侧对比 伤后一侧瞳孔进行性散大 对侧肢体瘫痪伴意识障碍 提示脑受压或脑疝 伤侧瞳孔先缩小后散大 伴对侧肢体运动障碍 提示伤侧颅内血肿 双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定伴深昏迷 提示脑干损伤或临终表现 74 病情观察 其他有无脑脊液漏 呕吐 剧烈头痛和烦躁不安等症状 查明原因 关键提示 脑水肿的护理 75 关键提示 脑水肿的护理 颅脑损伤时 血脑屏障通透性增高 大量水分从血管内移致脑微血管周围和神经细胞间隙中 产生脑水肿 导致颅内压增高 甚至发生脑疝 危机生命 一般在伤后6 8小时开始出现脑水肿 2 4天达高峰 7天后开始消退 护理中要注意监测颅内压和颅内压增高症状 还要注意输液速度 每分钟滴速为30 40滴 避免补液过快 加重脑水肿 注意将头部抬高15 30 以利脑静脉回流 应用脱水 利尿 皮质激素时 注意用药时间 效果和副作用 使病人安全渡过脑水肿期 护理措施 四 治疗配合1 应用脱水剂 糖皮质激素 亚低温冬眠疗法等措施降低颅内压 2 应用抗生素防治颅内感染 3 对癫痫病人应掌握其发作先兆 做好预防措施 发作时应专人护理 保持呼吸通畅 4 昏迷者按昏迷常规护理 眼睑不能闭合者涂眼膏 预防角膜炎或角膜溃疡 5 高热病人 注意降温 6 做好手术病人术前常规准备和术后脑室引流的护理 护理措施 五 心理护理对于在疾病恢复过程中产生的症状 给予适当的解释和安慰 鼓励病人树立战胜疾病的信心和勇气 护理措施 六 健康指导脑损伤后遗留的语言 智力或运动功能障碍 通过康复训练在伤后1 2年内有部分恢复的可能 协助制订康复计划 鼓励病人尽早开始康复训练 如语言 运动等方面的功能锻炼 耐心指导 以改善生活自理的能力和社会适应能力 总结 颅脑损伤包括头皮损伤 颅骨骨折和脑损伤 颅骨骨折的临床意义并不在骨折本身 而是骨折可能同时并发的脑膜 脑 颅内血管和脑神经损伤 脑损伤分为原发性和继发性两类 前者如脑震荡 脑挫裂伤 后者包括脑水肿和颅内血肿等 脑损伤表现为意识障碍 颅内压增高 瞳孔改变和神经系统体征 护理主要是做好脑脊液外漏 脱水降颅压 亚低温冬眠疗法 脑室引流及手术前后的护理 80 复习题 简述颅内压增高病人的病情观察要点 颅脑损伤病人的急救措施有哪些 解释中间清醒期 逆行性遗忘 库欣反应的含义 它们分别在什么情况下出现 81 复习题 男性 45岁 头痛8个月 用力时加重 多见于清晨 经CT检查诊断为颅内占位性病变 颅内压增高 为行手术而入院 入院后第二天 因用力排便 突发剧烈头痛 呕吐 右侧