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文档简介

出生缺陷信息登记卡自编号出生信息登记卡编号出生医学证明编号患儿基本情况姓名性别 1.男 2.女 3.两性畸形 4.不详 出生日期年月日 出生孕周周 出生体重克 胎数 1.单胎 2.双胎(同卵、异卵) 3.三胎及以上(同卵、异卵)出生地点 1.省（市、自治区）市县（区）医院（保健院、所） 2.家中 3.其它(详述) 转归情况 1.存活 2.死胎 3.死产 4.生后 天内死亡 5.失访 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否 患儿家庭情况母亲姓名* 住院号 民族出生日期* 年月日 实足年龄岁 孕次 产次 身份证件号码 异常分娩史 1.无 2.有 死胎例死产例 自然流产例 缺陷儿例（缺陷名：、） 文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上家庭年人均收入(元) 1. 38) 1.否 2.是病毒感染 1.否 2.是(类型： )糖尿病 1.否 2.是其他： 磺胺类1.否2.是(名称： )抗生素1.否 2.是(名称： )避孕药1.否 2.是(名称： )镇静药1.否 2.是(名称： )其他： 饮酒1.否 2.是(剂量： )吸烟1.否 2.是(剂量： )农药1.否 2.是(名称： )射线1.否 2.是(类型： )化学制剂1.否 2.是(名称： )其他： 出生缺陷诊断情况名称* (1)临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间： 1. 产前（孕 周） 2. 出生后（ 天）诊断依据： 1. 临床 2.超声 3.尸解 4.生化检验（AFP、HCG、其他 ）5.染色体 6. 其他 出生缺陷诊断情况名称* (2)临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间： 1. 产前（孕 周） 2. 出生后（ 天）诊断依据： 1. 临床 2.超声 3.尸解 4.生化检验（AFP、HCG、其他 ）5.染色体 6. 其他 出生缺陷诊断情况名称* (3)临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间： 1. 产前（孕 周） 2. 出生后（ 天）诊断依据： 1. 临床 2.超声 3.尸解 4.生化检验（AFP、HCG、其他 ）5.染色体 6. 其他 出生缺陷诊断情况名称* (4)临床特征部位 大小形状 颜色诊断时间： 1. 产前（孕 周） 2. 出生后（ 天）诊断依据： 1. 临床 2.超声 3.尸解 4.生化检验（AFP、HCG、其他 ）5.染色体 6. 其他 辅助诊断材料：附患儿照片 1. 有（张数 ） 2.无 其他诊断材料 1. 有（张数 ） 2.无确诊级别 1.省级医院 2.地市级医院 3.县（区）级医院 4
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