骨科课件-脊柱骨盆骨折与脊髓损伤

脊 柱 脊 髄 损 伤骨盆骨折,太和医院脊柱外科,更多精彩就在这里/lbk,第一节 脊柱骨折,一 、 脊柱骨折发病情况,脊柱骨折（fracture of the spine）是骨科常见创伤，其发生率在骨折中占5%6% ；以胸腰段发生率最高，其次为颈、腰椎、胸椎最少；常可并发脊髓及马尾损伤；颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者最高可达70，能严重致残甚至丧失生命。,二、 脊柱解剖脊柱是由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎和骶尾骨共同组成人体纵轴支柱。每块脊椎骨分椎体和附件两部分。脊柱有四个生理曲度。腰1以上椎管是脊髓组织，腰2以下是马尾神经。,脊柱结构及生物力学功能脊柱结构图,三、脊椎损伤的原因,坠落伤：占36%，在发展中国家多见； 交通事故伤：占9%，在发达国家已成为脊柱损伤的主要原因；挤压伤：引起脊柱屈曲性骨折脱位；火器伤：美国和平时期枪伤占25，在交通事故伤之后，因胸椎有12节最长，其发病率占50。在战争时期可在0.312；生活中损伤：多见于中老年人（骨质疏松症），常常导致胸腰椎压缩骨折，也常引起颈椎无骨折脱位脊髓损伤。,四、脊柱生物力学三柱划分法,1983年由Denis 提出：前柱包括前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘的前部。中柱包括椎体的后、椎间盘后部、后纵韧带。后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。,脊柱运动节段（FSU）FSU相邻两节段椎体及椎间小关节及诸多韧带结构,三维六自由度运动基本点 以FSU上椎体的中心为原点引出三条互相垂直的轴。 Y轴 伸、缩和旋转。 X轴 前屈、后伸和侧移。 Z轴 侧屈和前后移。,在三条轴上同时运动 耦合运动表明：作用于脊柱一个方向上的力可 引起不同方向的位移 脊柱可以在一个方向上处于稳 定状态，而在另一方面上不稳 定。,瞬时轴心旋转运动（IAR）力矩 脊柱在旋转的同时伴有前移、前屈 使它的旋转中心轴随脊柱运动不断改变位置。正常时位置于椎间盘之后。,五、脊柱骨折分类,（一）根据损伤病程分类（二）按损伤机制分类（三）依据骨折损伤部位分类（四）依据骨折稳定性分类,（一）根据损伤病程分类,早期脊柱损伤：损伤三周以内，损伤反应72小时最重，一般持续7天（急性期） ，一周后逐渐缓解并趋于平稳。陈旧性脊柱损伤：主要表现为急性过程的消退及修复过程，软组织已初步愈合，损伤脊髓内疤痕形成。,MRI明显可见T12为新鲜骨折，其余为陈旧骨折,（二）按损伤机制分类,暴力是造成骨折的主要原因！ 因为脊柱有六种运动：Y轴有压 缩、牵拉、旋转，X轴有屈、伸和侧 方移位，Z轴有侧屈和前后方移位，故脊柱有六种类型损伤。,屈曲压缩型骨折(Flexion compressive fracture ) 前柱压缩、后柱牵张、中柱作为枢纽、椎体后缘高度不变。 Ferguson将其分为三类：,型压缩50%,后方韧带复合结构破型三柱均损伤,爆裂型骨折(Burst fracture)脊柱在垂直暴力力下前中柱损伤伤椎后壁高度降低并向四周裂开骨块突入椎管,屈曲牵张型损伤(Flexion-extensive injury)FSU旋转中心移至前纵韧带的后方，前柱为枢纽，中、后柱牵张稳定性丧失,屈曲旋转型骨折脱位(Flexion-Rotation injury) 前柱受到压缩力与旋转力 后后柱受到牵张与旋转力 稳定性丧失,致关节骨折脱位,剪力型骨折脱位（平移性损伤）(Shearing injury) 椎体可向前、后或侧方移位 如移位25%，韧带均裂， 常伴脊髓损伤,AO分类,(三）按损伤部位和程度分类胸腰骨折脱位(thoracolumbar Fracture-dislocation) 椎体单纯压缩骨折 椎体粉碎压缩骨折 椎体骨折脱位,颈椎骨折脱位(Cervical Fracture -dislocation) 颈椎半脱位 颈椎椎体骨折：C5-7 颈椎脱位 环枢椎骨折与脱位附件骨折 椎弓峡部骨折脊椎滑脱,(四）按骨折的稳定性分稳定性骨折(Stable Fracture) 单纯性压缩骨折 压缩高度75%则是不可逆性。,屈曲压缩型骨折伴脱位病例的处理,AF钉能比较满意地解决前后脱位和恢复重建脊柱生理弯曲，但是，对于同时存在的椎体压缩，因椎间盘损伤严重、椎间盘与伤椎终板分离而难以通过纤维环牵拉来达到间接复位的目的；对于此类型骨折应同时行椎间植骨融合术或选择前路手术方式以减少术后复位不良及远期内固定物取出后矫正度丢失和椎间隙狭窄等并发症； AF钉应用于外伤性胸腰椎前后脱位的原理是通过安装连接镙杆和螺钉的高度差来达到间接“提吊作用”。,典型病例：T12L1脱位（）伴截瘫术前术后X光片,AF椎弓根螺钉系统并发症,螺钉击穿椎体前方，损伤前方的大血管或胸腹腔内脏器，引起气、血胸，心脏损伤，输尿管损伤等；误植引起椎弓根骨折；螺钉穿出椎弓，降低系统作用。向内侧进入椎管，使硬脊膜破裂，术后脑脊液漏，甚至损伤脊髓、神经根；螺钉向上或向下进入椎间孔，尤其向下，使神经根受卡压，导致术后严重的根性神经痛。定位不准确；断钉弯钉；松动；矫正度丢失；感染；极其少见的排异或过敏反应。,合并有脊髓神经损伤患者的术中处理,常规行椎板减压（合并脊髓损伤者）或开窗（L2以下合并马尾神经损伤者）以显露硬脊膜囊，主要有三个目的： 了解观察硬脊膜的直接损伤程度，判断预后，同时在脊髓损伤早期有后路减压作用。 通过观察硬脊膜表面紧张度的变化，监测复位过程，掌握AF钉撑开长度，防止因过度撑开造成医源性骨折和脊髓牵拉伤。 对于少数后纵韧带破裂严重，不能将椎体后缘碎骨块挤压回去的病例，通过特制器械摘除或嵌压复位。,间接减压效果与神经功能恢复,已有学者观察了前路直接减压和后路间接减压两组病例，发现术后残余椎管狭窄分别为6%和26%p0.05 而神经功能有Frankel 1级以上改善的则分别为88%和83%；另有学者发现椎管面积恢复正常的66%100%。脊髓神经功能恢复率无显著性差别。并且有学者观察突入椎管的骨折块可逐渐吸收，伤后1年可吸收约50%；目前随着内固定器械的改进，通过早期间接减压复位使得脊髓神经功能损伤的恢复率达到70%100%。,第二节 脊髓损伤,解剖概要脊神经共有31对，即颈神经 8对、胸神经12对、腰骶神经各5对和一对尾神经。脊神经自脊髓发出后，除上2对颈神经向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。,一、脊髓损伤的发病率,在我国的年发病率：34.3人次/每百万人次(上海市1991年)；估计我国每年发生1万例脊髓损伤；在发达国家：13.345.9人次/每百万人次；日本新宫报道1990年发生脊髓损伤4876例，为50/100万人；大多数国家每年新增8千1万人次；男女比例：男性占85，其中大多数是1630岁；发展中国家：全瘫占75、不全瘫占25；在发达国家因抢救处理及时,全瘫与不全瘫比例为22：78 。,二、脊髓损伤分类,（一）原发性脊髓损伤（二）继发性脊髓损伤,（一）原发性脊髓损伤脊髓休克：脊髓功能处于暂时性抑制状态、 弛缓性瘫痪、数小时至2天开始恢复、无后遗症。是急性脊髓实质性损伤的早期表现。脊髓挫伤：血管损伤； 神经细胞损伤； 神经纤维脱髓鞘变化；有不同程度瘫痪表现，有后遗症；程度不同，表现不同。脊髓断裂：伤后4小时断端灰质出血、坏死，白质无改变；24小时断端中心损害，白质开始坏死；伤后72小时达到最大程度，3周病变结束成为疤痕。,（二）继发性脊髓损伤脊髓水肿：创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊 髓组织水肿，伤后36天最明显，持续15天。脊髓受压： 移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复。椎管内出血：血肿可压迫脊髓。,三、继发性损伤病理生理,脊髓微循环障碍学说：自由基与脂质过氧化:离子内环境失衡：神经毒性学说： 有研究发现线粒体的破坏、溶酶体的释放、有毒自由基的产生与脊髓损伤后功能的丧失有关。也有人认为伤后去甲肾上腺素的增加，暂时抑制白质功能，引起血管痉挛，造成脊髓自行破坏和永久性的功能丧失。,四、脊髓损伤临床分类,脊髓震荡： 最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数分或数小时内可以完全恢复。脊髓损伤 又分不完全性脊髓损伤和完 全性脊髓损伤 。,不完全性脊髓损伤: 预后相对较好. 前脊髓综合症：受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和触觉存在。 后脊髓综合症：运动存在，感觉异常，行走不稳。中央脊髓综合症：常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端。脊髓半切综合症：伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。,完全性脊髓损伤：预后差. 损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现 球海绵体反射。见于胸12椎以上的骨折， Holdsworth等认为完全性截瘫48小时而无丝毫恢复者，其功能将永久丧失。,脊髓断裂：预后差.脊髓受压：移位的椎体、骨片、破碎的椎 间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复。马尾损伤：主要表现为会阴部感觉，运动 及相应器官功能障碍；预后好。,五、临床表现,颈髄损伤：四肢瘫 . 胸髄损伤：截瘫. 早期为弛缓性瘫痪，23周后逐渐表现为痉挛性瘫痪，出现病理反射和一些浅反射。腰髄及脊髓圆椎损伤：会阴部感觉障碍，大小便功能障碍。马尾综合症：弛缓性瘫痪。,Frankel神经功能分级,A级完全性瘫痪B级仅有感觉，感觉保留程度不一，无自主运动。C级无功能的运动。部分肌力13级，肢体不能完成功能活动。D级存在有用的运动功能。主要肌力35级，能行走，但残留一定神经功能障碍如行走不稳等。E级运动和感觉完全正常。,六、处理原则,尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题，对椎体骨折或骨折脱位，尽早行闭合复位或手术复位；稳定脊柱：对不稳定性骨折复位和减压后行固定术，避免再移位；加强功能锻炼；防止发生并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、中枢性体温失衡等。,七、脊髓损伤的药物治疗,1）激素：稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、阻止蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。甲强龙的应用（详见后）；地塞米松，20mg静滴，应用18天；2）渗透性利尿剂：减轻脊髓水肿；20甘露醇，每次250ml（12g/kg）,1530分钟静滴，46小时一次，应用710天。3）增进脊髓血流量的药物：尼莫地平，2mg/h，静脉用药；714天后改口服60mg/4h。纳酪酮，10mg/kg，2小时一次。,4）神经生长因子(NGF):是神经营养因子大家族中的一员。神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用（10002000pg），也可术后肌肉注射(1000pg/d,连续30天)。尤其适合不全瘫患者。5）单唾液酸神经节苷脂（GML）：体外实验研究发现，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能，促进神经再生。初步实验研究显示，在急性期应用有助于脊髓功能恢复，特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用。临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复。用法：8mg/kg,连续1830天。,脊髓损伤的激素治疗,1、甲强龙（MP）是当前治疗急性脊髓损伤临床最常用的一种药物； 药理：MP是一种半合成糖皮质激素，其抗炎作用是氢化可的松的5倍；MP有更长的作用时间，其血浆半衰期为2.5h，而前者为1.5h，生物半衰期氢化可的松为812h，甲强龙为1236h，在体内经过肝脏脂酶代谢成为游离类固醇，才可能通过血-脑屏障产生神经保护作用。,2、神经保护作用及机制：,抑制脂质水解；抑制脂质过氧化；维持神经组织血供，防止损伤扩散到邻近细胞；维持需氧的能量代谢；降低毛细血管通透性，减轻水肿；抑制细胞内Ca离子的积蓄；减少神经丝退化；增强神经的兴奋性和突触的传递。,3、甲强龙的应用方法和时限,应明白：脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP，具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展，但不能转变其进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用。时限：实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用，超过8h应用无效。具体方法：首次MP30mg/kg作为冲击量15分钟内静脉输入，其配制浓度是25mg/ml注射水，间隔45分钟，然后以5.4mg/(kg.h)，连续23h静脉滴入。,4、甲强龙的临床应用效果,1990年美国进行第二次国家急性脊髓损伤研究（NASCIS2），共计487例，发布10个医疗中心，其中MP组162例，纳酪酮组154例，安慰剂组171例，6个月后检查脊髓功能恢复情况为：在MP组全瘫运动功能恢复10.5个指数，纳酪酮组7.5，安慰剂组4.2，在不全瘫组分别为24.3，14.5和12.9，MP组与其他两组差异显著。1997年为了研究观察更早治疗的效果，NASCIS发表了第三期研究结果，治疗分三组：分为24h组、48h组、48hTM组；3h以内接受治疗者用药24h，38h用药48h，结果显示48hMP效果最好；因此建议初次用药相同，3h以内接受治疗者用药23h，38h间治疗者连续用药47h。,5、甲强龙与手术减压,MP虽然能保护细胞膜，抑制脂质过氧化等，但是对脊髓水肿的作用较差；孙天胜，胥少丁对颈椎无骨折脱位脊髓损伤作了研究，结果显示应用MP加早期减压手术，效果最好。必要的脊髓硬膜切开脊髓减压术。,6、甲强龙的临床并发症,大剂量应用MP并没有明显增加泌尿系感染及其它感染和败血症、肺不张、消化道出血等并发症的发病率。加拿大Wang1998观察59例使用MP的SCI患者股骨头坏死发病率5,八、其它治疗,低温治疗：低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减轻水肿和炎症反应。 局部低温治疗在帮助神经功能恢复方面有效率为87左右；但Albin研究显示伤后8小时再施以低温无效；Hansebout研究发现对脊髓损伤完全截瘫的患者在伤后14小时实施冷疗，54获得神经功能改善；冷疗的主要适应症是严重的不全脊髓损伤，通常采用两条管子置于硬膜外，连续用4C生理盐水灌注6小时或更久。高压氧治疗：2个大气压，2小时/每日2次，伤后用三天。,九、脊柱脊髓损伤治疗进展,手术时间 : 68小时是治疗的黄金时间。 内固定器材的改进：能达到最佳复位，有效解除脊髓神经压迫，为脊髓神经恢复创造外部条件。干细胞移植：未来有希望的方向。,颈5椎粉碎性骨折X光平片及磁共振片 图片1术前,垂直压缩型,术后X光平片,腰2椎粉碎性骨折术前术后X光片,腰1椎压缩性粉碎性骨折 前术后X光图片,腰4椎粉碎性骨折术后 X光片,腰4椎粉碎性骨折术后 X光片,胸1112椎骨折术前术后X光平片,椎弓根螺钉固定冠状面,椎弓根固定术前,椎弓根固定术后,腰1椎压缩性骨折术前术后X线片,椎弓根固定术前,椎弓根固定术后,CT片,椎弓根固定术前,椎弓根固定术后,MRI片,胸6.7椎骨折术前,采用椎弓根螺钉内固定系统复位术后X光片,胸1011椎骨折伴全瘫,采用后路椎管减压复位内固定术,腰1椎陈旧性压缩性骨折图片1,术前CT片及术后平片图片2,外院复位失败病例术前图片1,外院复位失败病例图片2,重新手术后X光平片 图片3,胸1011椎陈旧性压缩性骨折导致严重后凸畸形,采用前路松解、矫形、椎间植骨融合、内固定术,术后X光片,术后一年半,十、预 后,不全瘫病例：及时手术，解除压迫，预 后相对好。全瘫病例：预后差。腰2椎以下脊柱骨折伴神经损伤：预后好。胸12椎以上骨折伴脊髓损伤，多为全瘫，预后差。,SCI修复的基本原则瘫痪患者的希望,没有绝对的“完全性”SCI：严重而完全横贯的SCI非常少见；只需要不到10的轴突就可以达到显著的功能恢复。应尽可能促进SCI的恢复并促进最大程度的恢复：慢性SCI在许多年以后脊髓功能仍能持续恢复；在一些患者中可以自发的神经再生。促进幸存的轴突的髓鞘再生：药物和神经细胞移植；康复治疗非常重要：,骨盆骨折,解剖概要组成：髋骨（髂骨、耻骨、坐骨）+骶骨+尾骨作用： 保护脏器 躯干与下肢的桥梁 负重及支持,生物力学 主弓：骶股弓、骶坐弓 副弓：耻骨上支和耻骨联合 耻骨下支和耻骨联合,损伤机制,骨盆骨折（Fracture of pelvis)主要由高能量直接暴力所致，作用于骨盆的主要力量是外旋、内旋和垂直剪力。每一种外力可造成不同类型的骨盆骨折，根据损伤暴力作用在骨盆的不同部位可分为以下四种：,1、前后挤压或外旋暴力损伤,骨盆前后方向的挤压暴力作用在耻骨联合的后侧髂棘上，一侧或两侧髋骨将随着外旋使耻骨联合分离。如暴力能量低，耻骨联合仅产生暂时性分离（一般不超过2.5cm），当外力消失后分离的耻骨联合自然恢复，不产生韧带损伤。如果暴力较大，髋骨继续外旋，造成骶棘韧带的骶髂前韧带撕裂，骨盆呈翻书样分离,如果暴力继续外旋，造成骶韧带和骶髂前韧带撕裂。发生骶髂关节脱位或发生一侧髂骨纵裂骨折或骶骨外侧纵裂骨折，半骨盆环向后上方移位。,2、侧方挤压或内旋暴力损伤,骨盆受侧方暴力时首先发生骨盆前环闭孔区的骨折，损伤可局限在一侧耻骨单支或上下支，或双侧耻骨上下支骨折，断裂、重叠、嵌插。侧方挤压暴力如果再进一步可造成髋臼骨盆横断骨折，或髋臼前壁和前柱同时骨折，或髋臼后壁和后柱同时骨折，或臼底破裂造成股骨头中心性脱位。骨盆侧方挤压暴力，如不发生髋臼骨折则前环发生骨折后髋骨内旋，使骶髂后韧带断裂，进而使骶髂关节撕脱，或发生骶骨或髂骨骨折，最后前、后环联合损伤，组合成各种半盆脱位。,3、垂直剪切暴力,自高处跌下，重力落于骨盆的前下方伸向后侧，造成垂直剪力损伤。骨盆后侧所有韧带完全撕裂，耻骨联合分离，髋骨明显移位，极不稳定。,4、复合暴力损伤,骨盆由前后、侧方暴力联合损伤，骨折和移位和程度取决于外力作用的大小，方向和骨质密度的情况。,分类,分类方法较多，命名不一，但均分别依据骨折的部位、损伤暴力的方向及骨盆环的稳定性进行分类。目前常用的有以下几种：,骨盆边缘孤立性骨折