冠脉介入器械选择.ppt

冠心病介入治疗的器械选择和经桡动脉复杂PCI的操作要点 中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进 2004年9月上海 冠心病介入治疗的基本步骤 从体外 冠脉内 穿刺血管 送入鞘管 至外周血管内送入引导导管至冠脉内送入引导钢丝至冠脉内经纲丝送入球囊扩张狭窄病变经钢丝再送入支架植入 冠心病介入治疗所需器械 穿刺针鞘管 5F 9F 引导导管引导钢丝球囊支架选择非常重要 穿刺针和鞘管 穿刺针 18 GSeldinger针鞘管5F 9F桡动脉鞘管 细长注意 穿刺时仅刺破动脉前壁进钢丝时不要有阻力 否则夹层或穿孔进鞘管时应旋转进 避免操作过程损伤动脉 引导导管的选择 作用有二 通向冠脉的通道 腔应足够大前送球囊 支架 后座力强种类 JudkinsL R3 5 5 0AmplatzL R1 2XB L3 5 EBU后座力特好JFL 粗细 6 8F 6Fr 2mm依据需要选择 越粗内径越大 常用 桡动脉6F股动脉 左冠 7F 右冠 6F 大小号 Judkins3 5 6 AL1 2依据主动脉根部宽窄选择类型一般选Judkins足够需后座力时 选AL XB JFL EBU开口异常时 如高位 后位 前位 选AL 送入引导导管时注意事项 钢丝先行不能有阻力进左冠千万别一次到位 避免损伤LM进右冠避免跳跃 避免RCA口夹层损伤右冠口很易损伤 JR AL1 6F好些 引导钢丝 作用 进冠脉 通过病变 导入球囊和支架特性 操作性 通过性 支撑性最重要基本类型 软 Floppy 中硬 intermediate 硬 standard 亲水涂层 非涂层普通支持 加强支持 extrasupport 粗细 0 009 0 018 通用0 014 引导钢丝的选择 根据病变 血管弯曲度病变 非闭塞病变 只选Floppy100 闭塞病变 6Ms 多选intermediate 极少选standard成角病变 选软 不选硬血管弯曲 非弯曲 普通支持很弯曲 加强支持 常用引导钢丝 Guidant BMW Crossit100 400Cordis ATW WisdomStablizershinobiMetronic Fusion GT 1BSX ChoicePT PT Graphics 球囊导管 作用 通过病变 扩张病变基本特性 推送性 通过性 扩张性种类 钢丝过中心球囊 over thewiresystem 美国 单轨球囊或快速交换球囊 monorailsystem 欧洲 中国 带钢丝球囊 已不用 长度 标准球囊 20mm 最常用长球囊 30mm 不易夹层 现支架时代少用短球囊 15 10mm 少用 扩局限狭窄病变 高压扩支架特性 顺应性球囊 Compliant 已不用半顺应性球囊 Semi compliant 目前所用 均为此类非顺应性球囊 Non compliant 扩支架用 球囊导管的选择 粗细 profile 越细越好 推进性 通过性越好硬度 不能过硬 否则顺从性差 不易拐弯 易损伤血管远端推送杆 不能太软 否则推送性差大小 外经 PTCA时 略大 与血管内径比为1 1 1 植入支架预扩张 只需扩出一通道 应选小 2 5 2 0mm 也避免对血管壁的严重损伤顺应性半顺应性 预扩张非顺应性 扩支架 常用球囊 BS VIVA Adanty MarvericGuidant CrosssailMetronic Stormer SprinterCordis Eupass 总之 球囊均已过关 但所以上最好 支架 作用 支撑作用 扩张管腔预防急性闭塞 MACE和再闭塞特性 推送性 通过性 顺应性 支撑性关键 柔顺性 支撑性 顺从性 comformability 支撑性好 柔顺性 顺从性差柔顺性好 支撑性差 种类 管状支架 tubular J J NIR 支撑性好 柔顺性差缠绕型支架 Coil Cook Victor 柔顺性好 支撑性差模型 或环形 支架 modular AVES670 S7 DRIVER 柔顺 支撑差些带膜支架Jomed 特殊用途 复盖动脉瘤 释放方式 自膨方式 self expandable Wallstent球囊扩张式 baloon expandable 所用均为此类主要问题 支架是异物 血栓形成 亚急性血栓形成 支架选择 粗细 profile 细 则推送 通过性均好硬度 柔顺性 柔顺性好 推送性 通过性好 弯曲 非弯曲病变 柔顺性差 又难以通过弯曲血管和病变支撑力 应强顺从性 对弯曲病变特重要球囊 耐高压扩张 根据病变选择支架 开口病变 偏心病变长病变支持力要强钙化病变弯曲病变成角病变柔顺性 顺从性要好远端病变分叉病变 不选管状支架 应选缠绕型支架 支架设计趋势 支撑强者 如管状支架 应增加柔顺性柔顺性支架 如环状支架和缠绕型支架 应增强支撑性 理想支架 支撑力 柔顺性和顺从性均好亚急性血栓发生率和再狭窄发生率均低 药物涂层支架 肝素涂层支架 Cordis 防血栓 DES支架 Cypher Cordis Taxus BSC 再狭窄降至 5 目前各公司常用支架的特性 个人观点 支架的术前准备和术后处理 支架问题 支架内血栓形成 急性 亚急性 6 10 原因 支架异物 未贴紧血管壁 血流不畅术前准备和术后处理 预防支架内血栓形成预防血栓形成 抗凝 抗血小板 支架紧贴 血流畅通 80年代 肝素 ASA 右旋糖苷 潘生丁 血栓6 10 90年代 IVUS 支架未贴紧 与血管壁之间有间隙 是主要原因 高压扩张支架 12 14atm 血栓3 90年代 肝素 高压扩张 ASA 抵克力得 波力维 血栓0 5 1 目前 仍有0 5 1 的亚急性血栓发生率 目前用药方案 术前1 2天 ASA300mgQd 抵克力得0 25Bidor波立维300mg 75mgQd术中 肝素10000u ACT 300 术后 ASA300mgQd 3Ms 100 50mgQd 终身抵克力得0 25Bid 2 3Ws Qd 2 3Ws 每周查wbc 低分子肝素40 50mgQ12h 3天放疗术后 抗血小板6Ms放疗 支架 晚期血栓发生率高达5 10 抗血小板 12M