（医学课件）房颤的诊治

心房颤动的诊治 1 心房颤动 房颤 是最常见的心律失常之一 我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0 77 男性患病率高于女性 其中80岁以上人群中患病率达30 以上 房颤患病率的增长与高血压 冠心病和心力衰竭等疾病的增长密切相关 未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一 2 2014年房颤诊治指南分5类 阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者 一般持续时间小于48小时持续性房颤指持续7天以上 需要药物或电复律才能转为窦性心律者长期持续性房颤房颤持续时间大于12个月永久性房颤指不能转复为窦性心律 或转复后24小时复发者非瓣膜疾病相关的房颤指除外风湿性心脏病 人工瓣膜置换或瓣膜修补术后的患者发生的房颤 3 病因 房颤常见的原因包括高血压病 冠心病 心脏外科手术 瓣膜病 心力衰竭 慢性肺部疾病 甲亢 心包炎等等 与饮酒 精神紧张 水电解质或代谢失衡 严重感染等有关 4 临床表现 症状 心悸 胸痛 呼吸困难 乏力 头晕 很少出现晕厥 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化也可能是房颤的第一临床表现房颤的三大体征 心尖部第一心音强弱不等 心律绝对不齐 脉搏短绌心电图表现 P波消失 代之以小而不规则的基线波 f波 频率为350 600次 分 心室率极不规则 房颤未接受药物治疗 房室传导正常者 心室率通常在100 160次 分 QRS波群通常正常 当心室率过快 发生室内差异性传导 QRS波群增宽变异 5 房颤的心电图表现 6 辅助检查 确诊需要ECG胸片 肝肾功能 甲状腺功能 血清电解质等心脏彩超 7 房颤并发症 1 脑动脉栓塞 是房颤的最常见并发症之一 心房纤颤患者脑卒中的发生率为2 6 脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部 75 的栓子来自左心房内附壁血栓 25 来自动脉粥样硬化斑块的脱落 2 周围动脉栓塞 周围动脉栓塞的患者80 有心房颤动 房颤患者的心脏附壁血栓脱落后 随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞 8 NEnglJMed1969 281 555 LAA小血栓 5mm LA大血栓 9 房颤并发症 3 肺栓塞 房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞 肺栓塞的病死率高达20 40 美国统计每年有5万 10万的肺栓塞患者 占美国死亡原因的第3位 4 心功能不全 当房颤并快速心室率时 尤其心脏功能基础较差时 引起心排血量显著地急剧降低 导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 可并发急性心力衰竭 临床上以急性左心衰较为常见 5 心脏性猝死 快速房颤时 心室率加快 有效心输出量减少 冠状动脉灌注量减少 可导致心脏骤停 房颤导致心脏猝死的主要原因有 房颤伴有预激综合征 肺动脉栓塞 急性心功能不全 神经 精神因素等 10 治疗 消除易患因素 转复和维持窦性心律 预防复发 控制心室率 抗凝治疗防止血栓形成和脑卒中 11 房颤的抗凝治疗 相关流行病学研究显示 我国接受抗凝治疗的房颤患者不足10 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施 但与此同时亦将增加出血性并发症的风险 因此 在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其风险比 只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗 12 房颤患者的抗凝治疗 卒中危险分层CHA2DS2VASc评分充血性心力衰竭 左心功能不全 C 1分高血压 H 1分年龄 75岁 A 2分糖尿病史 D 1分既往有卒中或短暂性脑缺血发作史 S 2分血管性疾病 V 1分年龄65 74岁 A 1分女性患者 Sc 1分 13 房颤患者的抗凝治疗 随着CHADS2VASc评分的增高 房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高 若无禁忌证 所有CHADS2VASc评分 2分的房颤患者均应进行长期口服华法林治疗 若房颤患者CHADS2VASc评分为1分 可应用阿司匹林 100mg 300mg qd 或华法林治疗CHADS2VASc评分为0分时一般无需抗凝治疗 14 房颤患者的抗凝治疗 华法林的作用机制 华法林属香豆素类口服抗凝药 通过阻断维生素K依赖的凝血因子II VII IX X的合成而发挥抗凝作用 II VII IX X半衰期分别为72 4 6 18 30 48小时 只有所有凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用 因此华法林的起效时间是2 4天 最大疗效多于连续服药4 5后达到 停药5 7天抗凝作用才完全消失 15 华发林的用法 初用华法林时应与阿司匹林重叠3天起始剂量为2 5 3 0mg d 将INR控制在2 3之间 在抗凝治疗开始阶段每周监测1 2次 稳定后每月复查1次剂量每次增减幅度一般在1 5mg d以内剂量调整数天后 INR方可发生变化 故调整剂量无须太频繁 16 影响发华法林作用强度的常见药物 增强抗凝药物 奎尼丁 阿司匹林 非甾体类抗炎药 光谱抗生素 大量饮酒 维生素K摄入减少降低抗凝 青霉素类 利尿剂 维生素K摄入增加 17 禁忌证 下列情况下暂不宜应用华法林治疗 1 围手术期 含眼科与口腔科手术 或外伤 2 明显肝肾功能损害 3 中重度高血压 血压 160 100mmHg 4 凝血功能障碍伴有出血倾向 5 活动性消化性溃疡 6 妊娠 7 其他出血性疾病 18 华法林过量时的处理 INR9但无明显出血 停用华法林 口服维生素K13 5mg 必要时可重复使用 若有出血高危因素时应考虑输注凝血因子 严重出血 无论INR水平如何 肌注维生素K110mg 静脉输注凝血因子 随时监测INR 19 新型口服抗凝剂 其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班 新型抗凝药物有许多华法林不具备的优点 比如起效快 药物间相互作用较少 不需要频繁监测等 因此有可能提高抗凝治疗依从性 提高房颤抗凝治疗率 另外新型抗凝药物价格昂贵 临床应用经验不多 而限制了应用 20 抗血小板治疗在新指南中的推荐较