（医学课件）乳腺癌的规范化治疗

乳腺癌的规范化治疗 1 目录 乳腺癌概况乳腺癌综合治疗乳腺癌化疗及化疗方案的比较与选择乳腺癌内分泌治疗乳腺癌支持治疗 2 乳腺癌概况 3 概况 全球 2002年 约1 151 298新发乳腺癌病例被确诊 410 712人死于乳腺癌 每小时因乳腺癌死亡48人 中国 每年约有20多万新发乳腺癌病例2002年全国乳腺癌年龄标化发病率18 7 100 000 死亡率5 5 100 000发病率 城市 农村高发年龄段 45 50岁 65岁 乳腺癌发病率持续上升 而死亡率则呈下降趋势 患者晚期生活质量值得关注 4 乳腺癌相关临床治疗指南与规范 乳腺癌治疗领域 最常用的指南有 美国临床肿瘤学会 ASCO 乳腺癌治疗指南美国国家综合癌症网 NCCN 乳腺癌治疗指南欧洲肿瘤内科学会 ESMO 晚期乳腺癌治疗指南StGallen共识乳腺癌临床实践指南中国版 cNCCN 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2011版中国卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011版和 市 县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南 试行 蒽环类药物心脏毒性防治指南2012版 5 诊断流程 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 6 乳腺癌综合治疗 7 改良根治术 保乳术 区段切除 乳房重建等 部分乳房照射 短程放疗 乳腺切除术后放疗 适形调强放疗 复发转移解救放疗等 早期辅助化疗 术前新辅助化疗 术后辅助化疗等 雌激素受体拮抗剂三苯氧胺 芳香化酶抑制剂等 分子靶向 曲妥珠单抗等 乳腺癌治疗方法 个体化综合治疗 支持治疗 心脏毒性保护剂 5 HT3RAs 双膦酸盐等 8 乳腺癌治疗进展 1960 s1970 s1980 s1990 s20002002 手术 CMF 蒽环类药物ACCAFFEC CEFFEC100EC 紫杉类药物 DISequene生物治疗 9 乳腺癌治疗原则 乳腺癌应采用综合治疗的原则 根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况 联合运用多种治疗手段 兼顾局部治疗和全身治疗 以期提高疗效和改善患者的生活质量 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 10 治疗流程 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 11 乳腺癌术后辅助全身治疗 乳腺癌术后辅助全身治疗的重要原因是乳腺癌术后复发风险 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2011版 推荐 依据乳腺癌术后复发风险的分组表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低 制定全身辅助治疗方案 a 组织学分级 核分级 b 瘤周脉管侵犯存在争议 它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级 但并不影响淋巴结阳性者的分级 c Her 2的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法 CISH法 12 乳腺癌术后辅助全身治疗 参照2009st Gallen专家共识 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2011版 推荐 a 多数的因素是连续的 但在某个方面需要做出是否接受治疗的决定 b 1cm的肿块但并无腋窝淋巴结侵犯和其他促进转移的因素 如脉管侵犯 的患者可能并不需要辅助全身治疗 但激素敏感性的肿瘤应考虑内分泌治疗 c 髓样癌 大汗腺癌和腺样囊性癌也为三阴性乳腺癌 但较其他三阴性乳腺癌的预后好 ER 雌激素受体 PR 孕激素受体 ASCO 美国临床肿瘤委员会 CAP 美国病理学院 IHC 免疫组织化学 表2乳腺癌术后全身辅助治疗的选择 13 乳腺癌术后辅助全身治疗 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2011版 推荐 ER Her 2 患者化疗和内分泌治疗的选择 14 15 16 乳腺癌化疗及化疗方案的选择 17 可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 对患者基本情况 年龄 月经状况 血常规 重要器官功能 有无其它疾病等 肿瘤特点 病理类型 分化程度 淋巴结状态 HER 2及激素受体状况 有无脉管瘤栓等 治疗手段 如化疗 内分泌治疗 靶向药物治疗等 进行综合分析 若接受化疗的患者受益有可能大于风险 可进行术后辅助化疗 中国抗癌协会指南建议 行免疫组化检测时 应该常规包括ER PR Her 2和Ki67 18 可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 19 新辅助化疗 NAC最初用于局部晚期乳腺癌 LABC 和炎性乳腺癌 IBC 其后扩展到对肿瘤较大 直径 3cm 的可手术的乳腺癌 临床上腋窝淋巴结有转移以及有任何其他复发转移高危因素的可手术乳腺癌 目前 新辅助化疗已成为局部晚期乳癌治疗的标准治疗方案之一 20 乳腺癌的新辅助化疗 新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期 提高切除率和保乳率 在手术或手术加局部放射治疗前 首先进行全身化疗 适应证 临床分期为 A 不含T3 N1 M0 B C 临床分期为 A B A 仅T3 N1 M0 期 除了肿瘤大小以外 符合保乳手术的其它适应证 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 21 乳腺癌的新辅助化疗 注意事项化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查 区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断 明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗 不建议 期患者选择新辅助化疗 一般周期数为4 8周期 应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效 按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效 无效时暂停该化疗方案 改用手术 放射治疗或者其它全身治疗措施 更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗 新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术 乳腺癌改良根治术或保留乳房手术 术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期 疗效及术后病理检查结果确定治疗方案 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 22 一般来说 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗 23 晚期乳腺癌的姑息化疗 晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者 而是提高者生活质量 延长患者生存时间 治疗手段以化疗和内分泌治疗为主 必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式 根据原发肿瘤特点 既往治疗 无病生存期 转移部位 进展速度 患者状态等多方面因素 因时制宜 因人制宜 选择合适的综合治疗手段 个体化用药 适应证 符合下列某一条件的患者首选化疗年龄小于35岁 疾病进展迅速 需要迅速缓解症状 ER PR阴性 存在有症状的内脏转移 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 24 乳腺癌化疗药物的变迁 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2015 环磷酰胺Cyclophosphamide1959 甲氨蝶呤Methotrexate1971 阿霉素Doxorubicin1974 吉西他滨Gemcitabine2004 卡培他滨Capecitabine1998 拉帕替尼Lapatinib2006 Accessedon lineathttp www fda gov cder cancer druglistframe htm 多烯紫杉醇Docetaxel1996 紫杉醇Paclitaxel1994 曲妥珠单抗Trastuzumab2000 Approvedspecificallyforfirst lineuseinMBC Nabpaclitaxel2005 Ixabepilone2007 Bevacizumab2008 5 FU1962 铂类Platinums 25 死亡率 年 总计 无复发妇女比率 logrank分析 紫杉类 蒽环类 蒽环类 CMF 无化疗 EBCTCG荟萃分析 2005 2006 PetoRonbehalfoftheEarlyBreastCancerTrialists CollaborativeGroup EBCTCG PresentedatSABCS2007 December13 2007 SanAntonio TX Breastcancermortality 26 乳腺癌化疗方案的变迁 CMFMilan ACB 15 FEC50ICCG CEFMA 5 FACGEICAM TACBCIRG001 TCUS9735 AC PC9344B 28 AC TE1199 AC PwE1199 AC2w P2wC9741 FEC100FASG05 FEC PwG9906 FEC TPACS01EC TWSG BCIRG005 BCIRG005B 30 27 如何合理选择辅助化疗 2011cNCCN中国乳腺癌临床实践指南需要化疗的中低危患者TC AC CE 中危 三阴性LN 0 CAF CEF A E C THER 2 AC CE THA E C T HTCH中 高危HER 2 TACAC CE P1 D3FEC T JonesLaunchMeetingBerlin2008 28 可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 化疗方案与注意事项首选含蒽环类药物联合化疗方案 常用的有 CA E F AC 蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案 如TAC 蒽环类与紫杉类序贯方案 如AC T P或FEC T 老年 较低风险 蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案 常用的有CMF或TC 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 29 推荐化疗方案 A 多柔比星 T 紫杉类 C 环磷酰胺 M 氨甲喋呤 F 氟尿嘧啶 对于术后需要辅助化疗的病人 NCCN指南列举了以下方案供临床医生选择 AC CE TC FAC FEC AC T FEC 3 T 3 TAC 也可以在G CSF支持下采用每两周一次的剂量密集化疗 30 多西他赛75mg m2IVd1多柔比星50mg m2IVd1环磷酰胺500mg m2IVd121天为1个周期 共6个周期 多柔比星60mg m2IVd1环磷酰胺600mg m2IVd121天为1个周期 共4个周期序贯多西他赛100mg m2IVd121天为1个周期 共4个周期 31 60mg m2IVd1 21天为1个周期或20mg m2IV 每周1次 60 90mg m2IVd1 21天为1个周期 60 100mg m2IV1小时d1 21天为1个周期 多柔比星50mg m2或表柔比星75mg m2d1紫杉醇175mg m2或多西他赛75mg m2d121天为1个周期 32 紫杉醇与多西他赛的比较 相同点 紫杉类特征结构4 5位 含O四环结构不同点 P 苯甲酰苯基D 烷氧基P 乙酰基D 羟基多多烯紫杉醇的取代基团空间位阻小极性基团亲水性强 因此多烯紫杉醇与微管蛋白的亲和力是紫杉醇的2倍 33 乳腺癌内分泌治疗 34 乳腺癌内分泌治疗 部分乳腺癌是激素依赖性肿瘤 在治疗过程中其激素依赖性会发生变化 选择适合的乳腺癌病人进行内分泌治疗可获得与化疗相似的疗效 且副作用较化疗小 是全身治疗的重要方法 乳腺癌激素受体 ER PR 阳性的乳腺癌患者 1 抗雌激素类 三苯氧胺 TAM 法乐通 TOR 2 芳香化酶抑制剂 氨基导眠能 AG 兰他隆 依西美坦 阿那曲唑 来曲唑3 孕激素 甲孕酮 MPA 甲地孕酮 MA 4 促黄体激素释放激素 LH RH 类似物 戈舍瑞林 亮丙瑞林 药物去势术 5 雄激素 丙酸睾丸酮6 雌激素 已烯雌酚双侧卵巢切除术 去势术E1 放射治疗药物治疗 E2 35 乳腺癌的内分泌药物治疗 内分泌治疗是个体化或量体裁衣治疗的最好范例 在乳腺癌的辅助治疗中 只有激素受体阳性者才考虑给予内分泌药物治疗 临床上 雌激素受体 ER 芳香化酶 黄体生成素释放激素 LHRH 受体是内分泌治疗的常用靶点 晚期乳腺癌的内分泌治疗 适应证 患者年龄大于35岁 无病生存期大于2年 仅有骨和软组织转移 或存在无症状的内脏转移 ER和 或PR阳性 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 36 37 38 NCCN浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗 39 乳腺癌的内分泌治疗 药物选择与注意事项 根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物 一般绝经前患者优先选择三苯氧胺 亦可联合药物或手术去势 绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂 通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂 三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者 可以考虑换用化疗 或者换用其它内分泌药物 例如 孕激素或托瑞米芬等 卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011年版 40 复发或转移乳腺癌的内分泌治疗 治疗原则尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物 他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂 芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素 醋酸甲地孕酮 甲羟孕酮 或氟维司群 非甾体类芳香化酶抑制剂 阿那曲唑或来曲唑 治疗失败可选甾体类芳香化酶抑制剂 依西美坦 孕激素 醋酸甲地孕酮 甲羟孕酮 或氟维司群 既往未用抗雌激素治疗者 仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬 ER阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗 随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南 41 五 乳腺癌的支持治疗