关于降脂药物汇总..ppt

适度调脂逆转动脉粥样硬化斑块 心血管事件链 适度调脂逆转斑块 他汀是有效的调脂 抗动脉粥样硬化药物积极 谨慎 2 适度调脂可以逆转动脉粥样硬化斑块强效降低LDL C稳定斑块 REVERSAL 适度升高HDL C逆转斑块 PERISCOPE 过度升高HDL C反而有害 ILLUSTRATE 强效降低LDL C和适度升高HDL C逆转斑块 ASTEROID 廖玉华 2008 6 14 上海血脂高峰论坛 适度调脂逆转斑块 LDL C 50 60 90mg dl HDL C 14 25 45mg dl ApoA1 9 2008年他汀研究 带回家的信息 1 为什么降低hs CRP能够减少心血管事件 JUPITER研究回答了 低LDL C 高hs CRP具有发生血管事件的高风险 安慰剂组 可定显著降低hs CRP 降低MI 中风 心血管死亡风险47 全因死亡20 可定组 可定在该研究人群中LDL C降至55mg dl时安全性良好 临床实践中不推荐如此降低 2 他汀不是治疗慢性心力衰竭的药物应用他汀治疗缺血性心脏病合并心力衰竭时 既要考虑降脂获益 又要考虑心力衰竭时胆固醇水平 域值4 1mmol L 过低有害 合理应用他汀治疗缺血性心脏病才能从中获益3 适度调脂有效安全预防动脉粥样硬化形成和斑块进展 需要全面优质调脂 从 强化降脂 到 适度调脂 是一个观念的进步 中国血脂指南的主要特点 血脂分层切点 第一次依据我国流行病学数据心血管病综合危险性评价 将高血压单列 相当于3个危险因素引入极高危概念 取消中度高危的分层极高危患者的降脂目标为80mg dl 有别于ATPII缺血性心血管病 冠心病或缺血性脑卒中调脂药物的使用 充分治疗 谨慎使用 个体化调脂 降脂达标 所需幅度 冠心病患者需要降脂达标 冠心病患者LDL C目标值 2 6mmol L 100mg dl 中国冠心病患者平均LDL C水平 3 36mmol L 不同LDL C基线水平冠心病患者达标所需降脂幅度 4 1 160 3 4 130 2 6 100 LDL C目标 mmol L mg dl LDL C基线值 3 4 LDL C基线值 4 1 1 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 4192 胡大一 李觉 中国冠心病患者胆固醇水平筛查及干预项目报告 中华医学信息导报2007 22 15 15 23 37 不同LDL C基线水平 全面调脂 升高HDL C 来适可 更显著升高HDL C和ApoA 治疗 个月血清水平的平均变化幅度 14 12 10 8 6 4 2 0 2 4 HDL C ApoA I 氟伐他汀80mg n 50 阿托伐他汀20mg n 50 与阿托伐他汀相比 p 0 01 12 5 2 3 Bevilacquaetal CurrTherRes2004 65 330 344 CMBallantyne FPazzucconi XPinto etal ClinTher2001 23 177 192 他汀类对LDL C HDL C和甘油三酯的调节幅度比较 与其他他汀比较 来适可升高HDL C突出 他汀逆转斑块有赖于HDL C升高 JAMA 2007 297 499 508 血脂异常的干预措施 治疗性生活方式改变 TLC 药物治疗 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够促进LDL C减少的食物 如植物甾醇 可溶性纤维 减轻体重增加有规律的体力活动针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟 降低血压等 治疗性生活方式改变 调脂药物的联合应用 目的 提高血脂达标率同时降低不良反应发生率原则 他汀类药物与另外一种降脂药物组成依折麦布 增强LDL C达标 不增加不良反应贝特 不良反应增多 小剂量 多监测烟酸 加小剂量烟酸升高HDL C胆酸螯合剂 服用不便n 3脂肪酸 安全有效的治疗混合性血脂紊乱 他汀 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 糖尿病患者的调脂治疗 糖尿病血脂异常的特征是TG增高 LDL C增高或正常 糖尿病患者调脂目标仍然以LDL C为主要目标合并心血管病 极高危 无论基线水平如何 治疗目标为80mg dl或降低30 40 无冠心病者 高危 治疗目标为小于100mg dl 如果基线LDL C已经小于100mg dl 是否用药根据临床判断 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 糖尿病血脂代谢异常主要特点 增高小而致密的LDL C甘油三酯VLDLLDLApoB 降低HDL CApoA I SlideSource AdaptedformLipidsOnlinewww lipidsonline org 理想的调脂药物 全面干预糖尿病患者的血脂谱升高HDL C降低小而致密的LDL C有效降低心血管事件安全 极少发生药物间相互作用肌酶升高及肌肉症状发生率低 氟伐他汀对混合型高脂血症患者血脂参数的影响 如何看待他汀的疗效 标准剂量他汀可降低LDL C30 40 他汀降 调 脂疗效还包括升高HDL C 降低TG等他汀剂量加倍 疗效增加约6 不良反应明显增加他汀的多效性 抗炎 保护血管内皮他汀降低心血管事件 循证医学证据 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 降脂药物治疗需要个体化 治疗期间必须监测安全性 依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 他汀相关肌病的高风险人群 高龄患者 尤其大于80岁 女性多见 体型瘦小 虚弱 多系统疾病 慢性肾功能不全 尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全 合用多种药物围手术期合用以下特殊药物和饮食剂量过大 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关 单用标准剂量的他汀类药物治疗 很少发生肌炎 但当大剂量使用或与其他药物合用时 肌炎的发生率增加多数他汀类药物由肝脏细胞色素P 450进行代谢 因此 同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 与他汀代谢有关的细胞色素同工酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 1小结 中国2007指南关键点 关注心血管病综合危险性评价 缺血性心血管病 冠心病或缺血性脑卒中 高血压相当于3个危险因素根据危险分层确定治疗目标极高危患者的降脂目标为80mg dl他汀的使用 充分治疗 谨慎使用 个体化调脂 必要时可以考虑以他汀为基础的联合治疗 关注药物间相互作用及药物安全性 从防治指南到临床实践 关注危险分层 其不同 治疗的基线LDL C的切点不同 LDL C切点 TC切点 正常 低危患者 中危患者 高危患者 极高危患者 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 重度高胆固醇血症 边缘升高 130mg dl 3 37mmmol l 升高 危险分层治疗目标 血脂分层 80mg dl 2 07mmol l 100mg dl 2 59mmol l 160mg dl 4 12mmol l 200mg dl 5 18mmol l 300mg dl 7 76mmol l 240mg dl 6 62mmol l 200mg dl 5 18mmol l 实践中他汀药物的选择 氟伐他汀 来适可 代谢特点 氟伐他汀代谢特点 与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物 例如辛伐他汀和阿托伐他汀 相比 来适可 与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用 BallantyneCetal ArchInternMed2003 163 553 564CorsiniA CardiovascDrugsTher2003 17 257 277 与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物 华法令 钙离子拮抗剂 氯吡格雷 贝特类 地高辛 烟酸 抗菌药 克拉霉素 红霉素 抗哮喘药物 茶碱 免疫抑制剂 环孢素 胃肠道药物 奥美拉唑 辛伐他汀阿托伐他汀 来适可 不良反应 药物积聚 来适可 的途径 较危险的途径 CYP4503A4 CYP4502C9 氟伐他汀代谢特点的意义 氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低 FDA 半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关 药物间相互作用 无药物间相互作用 基于标签 环孢素 烟酸 大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 药物种类 氟伐他汀 阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 罗苏伐他汀 维拉帕米 CorsiniA CardiovascDrugsTher2003 17 257 277 ThompsonPDetal JAMA2003 289 1681 1690 氟伐他汀代谢特点的意义 氟伐他汀在临床上可较放心地用于多种病理情况下 如高血压 糖尿病 肾功能不全等 也可与其他常用药物 如烟酸 贝特类 钙通道阻滞剂 氯比格雷 地高辛 环孢素 大环内酯类 咪唑类 联合用药 Pr dictionduRisqueMusculaireenObservationnel PredictionofMuscularRiskinObservationalconditions PRIMO 背景 在临床上接受大剂量他汀治疗的高胆固醇血症患者出现严重肌肉症状的发生率 o 1 但有轻度肌痛者高达7 他汀药物的对照试验中的发生率为1 5 1本试验目的是评估在接受大剂量他汀治疗出现轻中度肌肉症状的危险因素 总结在治疗过程中出现这样的肌肉症状的开始时间 表现和对预后的影响 治疗方法 评估不同他汀出现肌肉症状的发生率 PRIMO研究 肌痛危险因素的观察 ThompsonPDetal JAMA2003 289 1681 90BruckertBetal CardiovascularDrugsandTherapy2006 19 403 414 TherateofoccurrenceofmuscularsymptomswithhighdosagestatintherapyvarieddependingonthestatinLescol XLtreatmentwasassociatedwithasignificantlylowerriskofmuscularsymptomscomparedwithpravastatin atorvastatinandsimvastatin PRIMO研究 他汀类药物的剂量和肌肉症状的风险 BruckertBetal CardiovascularDrugsandTherapy2006 19 403 414 N 7924 PRIMO研究的启示 基于10 的发生率以及2000万患者 美国 在接受治疗 约有200万患者出现了肌痛 随着最新指南的实施 该数字将急剧增加 参考文献BruckertEetal CardiovascularDrugsandTherapy2005 19 403 414 我们该如何选择下一步治疗方案 使用其他他汀类药物治疗后出现肌肉相关不良反应 MSRE 的患者中 单独使用氟伐他汀80mgXL 单独使用依泽麦布 联合使用氟伐他汀80mgXL和依泽麦布的有效性和耐受性 一项随机 双盲 双模拟研究 EvanStein ChristieBallantyne Windler PerAntonSirnes AndreyVladimirivichSussekov ZerrinYigit ClaudioGimpelewicz ClaudiaSeper 参考文献Circulation 2006 114 18 Suppl S 905 研究提示 本研究中约84 的他汀类药物不耐受患者成功接受了氟伐他汀XL80mg单药治疗或与依泽麦布10mg联合治疗 而且12周内未出现任何MRSE 氟伐他汀XL或依泽麦布治疗中仅有3 4 的患者由于MRSE而停药对于其它他汀类药物治疗后曾出现肌痛的患者 采用氟伐他汀XL单药治疗或与依泽麦布联合治疗是可行的 参考文献Circulation 2006 114 18 Suppl S 905 来适可 降低冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡 LIPS LCAS FLARE和LiSA荟萃分析 Ballantyneetal CardiovascDrugsTher2004 18 67 75 LIPS Lescol InterventionPreventionStudyLCAS LipoproteinandCoronaryAtherosclerosisStudyFLARE FluvastatinAngiographicRestensosisStudyLiSA Lescol inSevereAtherosclerosis MACE心源性死亡所有原因死亡心源性死亡 MI所有原因死亡 MI 0 85 0 73 0 98 0 53 0 31 0 90 0 65 0 45 0 94 0 66 0 49 0 89 0 69 0 53 0 90 0 0260 0190 0240 0060 006 有利于来适可 有利于安慰剂 0 25 0 50 0 75 1 0 1 25 1 50 事件 COX危险比 95 CI P 值 47 心源性死亡 35 所有原因死亡 氟伐他汀降低糖尿病患者MACE风险51 100 95 60 0 90 85 80 75 65 70 012345 时间 年 无事件发生率 无糖尿病 安慰剂 n 751 无糖尿病 氟伐他汀 n 724 糖尿病安慰剂 n 82 糖尿病氟伐他汀 n 120 ArampatzisCA AmHeartJ 2005 149 329 35 51 3小结 实践中他汀药物的选择 来适可 独特的代谢途径 在临床上可较放心地用于多种病理情况也可与其他常用药物联合用药其它他汀类药物治疗后出现肌痛停药的患者 采用氟伐他汀XL单药治疗或与依泽麦布联合是一种治疗选择PCI术后患者早期使用来适可 可获益 根据LIPS的结果 氟伐他汀成为他汀类药物第一个被美国FDA批准用于PCI术后二级预防的他汀 血脂治疗的新观念 适度调脂 适度调脂可以逆转动脉粥样硬化斑块强效降低LDL C稳定斑块 REVERSAL 适度升高HDL C逆转斑块 PERISCOPE 过度升高HDL C反而有害 ILLUSTRATE 强效降低LDL C和适度升高HDL C逆转斑块 ASTEROID 廖玉华 2008 6 14 上海血脂高峰论坛 适度调脂逆转斑块减少胆固醇流入斑块 LDL C 44 60 90mg dl 增加胆固醇流出斑块 ApoA1 9 HDL C 14 25 47mg dl ASTEROID试验证实 瑞舒伐他汀适度调脂能够逆转冠状动脉粥样硬化斑块 脂蛋白的生理功能 LDL转运胆固醇到肝外组织细胞 HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏 CM将食物中的TG从小肠转运到肝脏 VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织 脂蛋白的临床意义 CM可能与AS有关 VLDL水平升高是CHD的危险因子 LDL是首要的致AS因子 经过氧化或其他化学修饰后的LDL 具有更强的致AS作用 HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白 是冠心病的保护因子 IDL一直被认为具有致AS作用 脂蛋白的临床意义 调脂治疗对心血管事件的影响 辛伐他汀40mg 天 洛伐他汀4040mg 天 及阿托伐他汀10mg 天可使LDL C下降37 长期使用他汀类药物可使冠心病事件减少61 其中51 的事件减少发生在3年内 但第1年内事件减少不明显 长期使用他汀类药物可使卒中的发生率降低17 但对出血性卒中减少不明显 降脂在冠心病治疗中的重要地位 LDL是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件冠心病防治中降低LDL C已确定为首要目标降低血脂水平能延缓动脉粥样硬化的进程 促进斑块消退 他汀类是目前最强效降低LDL C的药物 降脂治疗应首选他汀类药物 降低血脂水平能延长冠心病患者的总体生存率 并且这种益处可在各种临床状况的患者中获得 中国血脂异常防治建议 推荐的治疗目标值 CHD状况LDL C目标TC目标动脉粥样硬化病 140mg dL 220mg dL冠心病危险因子 3 64mmol L 5 72mmol L 动脉粥样硬化病 120mg dL 200mg dL冠心病危险因子 3 12mmol L 5 20mmol L 动脉粥样硬化病 100mg dL 180mg dL 2 60mmol L 4 68mmol L TG目标值 40mg dL 他汀类药物的副作用 血转氨酶水平升高见于0 1 2 5 的患者 正常上限的3倍 多见于应用剂量较大的患者 但多为可逆性 没有造成慢性肝病的证据 此外 虽然在用药后的头1 2个月内常有短暂性的肝功能损害 较正常值高