第8版内科学课件急性ST段抬高型心肌梗死.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死 承德医学院附属医院心脏内科丁振江 急性心梗仍然严重威胁生命 每年有150万心梗新发病例 105万为首次发作 45万为复发心梗 每年有83万次心梗住院每年死亡患者20万例每29秒即发生1例心梗 每分钟即有1例患者死于心梗 美国 危险因素 动脉粥样硬化 心梗 心室重构 心室扩大 心衰 终末期心血管疾病 死亡 Pfeffer教授在2003年11月AHA报告 ACC AHA的官方数据是每年新发病例90万 每年死亡病例20万 JAmCollCardiol2003 41 1653 63 中国急性心梗流行现状 心肌梗死每年新发病例 心肌梗死每年死亡病例 70万例 40万例 健康报 2002年7月24日 定义 急性心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition 1997 ACS 急性冠脉综合征 血清心脏标记酶阳性 一 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成 斑块破溃 出血或血管持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 侧枝循环又未能充分建立 二 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常致心排血量下降 冠状动脉灌流量减少 三 重体力活动 情绪过度激动或血压剧升 左心室负荷明显加重 心肌耗氧量增加 冠状动脉供血不足 病因和发病机理 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 9 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 病理 LAD 前壁 心尖 下侧壁 前间膈LCX 高侧壁 膈面 左优型 左心房右冠状动脉 RCA 膈面 右优型 后间隔 右心室 窦房结和房室结 冠状动脉病变 左冠脉主干 心肌病变 冠状动脉闭塞后 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 先兆 以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状 1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 症状 Forrester分级 类无肺淤血和周围灌注不足 PCWP和CI正常 类单有肺淤血 PCWP增高 18mmHg CI正常 2 2L min m 类单有周围灌注不足 PCWP正常 18mmHg CI降低 2 2L min m 主要与血容量不足或心动过缓有关 类合并有肺淤血和周围灌注不足 PCWP增高 18mmHg CI降低 2 2L min m 心率增快 心脏正常或扩大心尖区S1低钝 出现S3 S410 20 病人在起病2 3天出现心包摩擦音 二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收缩期杂音血压降低紫绀 心衰时出现双肺湿啰音 临床表现 体征 ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波 面向心肌坏死区导联T波倒置 心电图特征性改变 超急性期 起病后数小时内 无异常 高尖T波急性期 数小时后 ST T成单向曲线 R波降低 出现病理性Q波亚急性期 数日至2周 ST回到基线 T平坦或倒置 陈旧期 数周至数月后 T波对称倒置 心电图动态性改变 心肌梗死的心电图演变 在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与直立的T波连接 形成单相曲线 数小时 2天内出现病理性Q波 同时R波减低 为急性期改变 Q波在3 4天内稳定不变 此后大多永久存在 如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预 抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平 T波逐渐平坦或倒置 为亚急性期改变 数周至数月后 T波呈V形倒置 两支对称 为慢性期改变 非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段 除aVR 有时V1外 和对称倒置加深的T波逐渐恢复 但始终不出现Q波 定位 定范围 WBC ESR增快血清酶升高心肌坏死标记物增高 肌红蛋白增高肌钙蛋白T I 实验室检查 30 心肌坏死标记物改变 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 超声心动图 诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 AMI诊断误区 1 忽略持续缺血 30分 伴出汗 恶心呕吐 是AMI的特征性表现 使不少AMI误诊 漏诊 不能及时治疗ECGST上抬 已 红旗飘飘 AMI诊断明确 还等酶的结果 延误血运重建治疗 溶栓 PCI 时机 有胸痛 30分 伴恶心呕吐的AMI临床特征 ECG正后壁 v7 9 ST段上抬 也明确 伴v2 4的ST段下移 R波增高 误诊为AP 失去了血运重建的机会 AMI时 ECGST段上抬 有对应性导联ST压低 误认为缺血 延误血运重建治疗 AMI诊断误区 2 AMI临床症状典型 ECGST下移 30分 因心肌酶不高而漏诊 特殊AMI患者 老年人 DM 无胸痛 仅有出汗 周身不适 心衰的表现 想不到做ECG和酶学检查而误诊 对特殊表现 心衰 休克 AVB 晕厥 的AMI 认识不足 不做ECG和酶学检查 误诊 漏诊 对AMI的鉴别诊断认识不足 不能一一排查 误了其他诊断 鉴别诊断 主动脉夹层 胸痛剧烈 无ECG变化心绞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 气胸 CXR可鉴别心包炎 ECG广泛ST上抬急腹症 有腹部体征 ECG无变化 心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞发生率1 6 起病后1 2周心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 并发症 治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能 挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 监护和一般治疗 休息吸氧监测护理建立静脉通道 解除疼痛 吗啡2 4mgIV派替啶50 100mgIM硝酸甘油 受体阻滞剂 硝酸酯 持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片 每隔5分钟含一片 共三片 然后评估是否静脉使用硝酸甘油 静脉硝酸甘油适用于解除缺血性胸痛 控制高血压和减轻肺充血 硝酸甘油不应当用于收缩压 90mmHg或降低幅度 基础血压的30 严重心动过缓 50bpm 心动过速 100bpm 或拟诊右心室心肌梗死的患者 受体阻滞剂 此类药物对控制心绞痛症状以及改善近 远期预后均有好处 主张常规早期使用 禁忌症 心率 60bpm 收缩压 100mmHg II III度房室传导阻滞或PR间期 0 24s 肺水肿 未稳定的左心衰竭 支气管哮喘或慢阻肺 抗血小板治疗 1 阿司匹林 300mg嚼服 300mg 天维持3天后改为100mg 天 长期维持 2 氯吡格雷 负荷剂量300mg 随后75mg 天维持9 12月 与阿司匹林合用 称为双抗 3 血小板膜糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者 抗凝治疗 1 普通肝素 60 70u kg 最大量5000u 然后12 15u kg h 最大量1000u 静滴 监测aPTT目标值范围在50 75s 2 低分子肝素 应用5 7天 如推迟行血运重建 可考虑延长 7天 3 直接凝血酶抑制剂 阿加曲班 来匹卢定 比伐卢定等 PCI时术中抗凝 可取代肝素 不推荐作为常规的抗凝治疗 ACE 血管紧张素原 肾素 AngI AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 ACEI 抑制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 BKB2受体 ACEI或ARB 拮抗神经体液机制 抑制心室重塑 心肌梗死的再灌注治疗原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI STEMI再灌注方法选择 STEMI发病3h内急诊溶栓可以达到急诊介入治疗同样的效果 3h以后的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过90分钟 且有条件开展急诊介入治疗 介入治疗效果优于溶栓治疗 没有条件开展介入治疗的医院 如果病人转院到有条件的医院浪费时间不超过60分钟 可以转到有条件的医院行急诊介入治疗 如果延误的时间超过60分钟 可以选择溶栓治疗 经皮冠脉介入治疗 PCI 定义 所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术 包括PTCA Stents 旋切 旋磨 激光血管成形术等 PCI术成功的定义 影像 技术 临床影像 残余狭窄 20 TIMI血流3级技术 住院期间无主要临床并发症发生临床 短期 解剖及技术成功 且无心肌缺血的症状及体征 长期 持续6个月以上 冠状动脉内支架 是具有相当支撑力的网状管样金属结构 是专为植入冠状动脉内而设计制造的金属支架 利用PTCA技术将支架植入冠状动脉狭窄处 利用支架的金属支撑力消除狭窄来治疗冠心病 支架植入术 支架植入术 支架过病变处支架打开球囊撤出后 支架留在病变血管内 TIMI心肌灌注分级系统 TIMIMyocardialPerfusiongradingTIMP TIMP0级TIMP1级TIMP2级TIMP3级 无造影剂进入心肌 没有或有极少的一过性造影剂心肌染色 Blush 造影剂缓慢进入心肌 但微血管的心肌染色不消失 呈 毛玻璃 样 或罪犯血管供应区的造影剂染色在下一个序列造影时 间隔30秒 仍然存在造影剂进入心肌组织及排空延迟 即进入心肌的造影剂呈 毛玻璃 样 或在罪犯血管供应区心肌密度增高 持续3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低造影剂在心肌组织中进入和排空正常 直接PCI适应证 AMI ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的MI发病12小时内 I类 AMI发病12 24小时内 IIa类 在上述时间内ST段抬高有动态变化者 仍有持续性胸痛 或伴有血液动力学不稳定 AMI发病24小时后血液动力学已稳定 IIb III 即无心肌缺血发作 无AMI并发症 直接PCI的临床疗效明显优于溶栓治疗的前提条件是能够在90分钟之内使IRA开通 不宜对非梗死相关动脉行PCI 血栓抽吸 YesorNo 最新证据 血栓抽吸 Yes支架植入前进行血栓抽吸 可改善灌注 减少MACE抽吸技术和装置不同 结局不同 自动不及手动 ACC2010 STEMI PCI 几点小技巧 能不预扩就不预扩能不后扩就不后扩支架释放时不要太高压力除心原性休克外 PCI 直接 补救或溶栓后 应仅限于开通罪犯病变 aB 不要在急诊PCI太过追求完美 急性广泛前壁心肌梗死LAD近段闭塞 BMW导丝通过闭塞病变 抽吸导管抽吸血栓后 抽吸导管抽吸血栓后 支架定位 支架释放 支架置入成功 补救性PCI 溶栓治疗后仍有胸痛 抬高的ST段无明显降低 尽快行冠脉造影 如TIMI0 II级血流 说明相关动脉未再通 立即施行 延期PCI 溶栓成功 如无缺血再发 7 10天后行冠脉造影 如残留狭窄适宜PCI可行PCI治疗 转运PCI 没有条件开展介入治疗的医院 如果病人转院到有条件的医院浪费时间不超过60分钟 可以转到有条件的医院行急诊介入治疗 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 ACC AHA 1999 ESC 1996 Lancet 1994 344 633 8 个 1000例次溶栓 时间就是心肌 时间就是生命 病后12h内 心电图至少相邻两个导联ST段抬高 肢导 0 1mv 胸导 0 2 年龄75岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 溶栓适应证 1 有出血性脑卒中史 1年内发生过缺血性脑卒中 2 颅内肿瘤 3 近期内 2 3周 有活动性出血 胃肠道溃疡 咯血等 内脏手术史 及 4 未排除主动脉夹层 5 高血压 治疗后血压 180 110mmHg 糖尿病视网膜病变 6 正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向7 近期内 2 4周 外伤史 心肺复苏史 10min 8 近期内 3周 外科大手术9 近期内 2周 大血管穿刺术 禁忌证 溶栓步骤 溶栓前检查血常规 出凝血时间及血型 一 即刻口服水溶性阿司匹林0 3g嚼服 以后每日0 3g 持续3 5天改服50 150mg 出院后长期服用 二 静脉用药种类及方法1 尿激酶 150万单位用10ml生理盐水溶解 再加入100ml5 10 葡萄糖液体中 30分钟内滴入 2链激酶 150万单位用10ml生理盐水溶解 再加入100ml5 10 葡萄糖中 60分钟内滴入 3 重组组织型纤溶酶激活剂 rt PA 国际用法 15mg静脉推注 0 75mg kg 不超过50mg 30分钟内静脉滴注 随后0 5mg kg 不超过35mg 60分钟内静脉滴注 总量 100mg 国内小剂量法 8mg静脉推注 42mg于90分钟内静脉滴注 总量50mg rt PA滴毕后应用肝素每小时700 1000u静脉滴注48h 监测APTT维持在60 80s 以后皮下注射肝素7500u Q12h 持续3 5d 冠脉再通的临床指征 一 直接指征 冠脉造影TIMI2 3级二 间接指征1 抬高的ST段在溶栓后2小时内回降 50 2 胸痛2小时内基本消失 3 2小时内出现再灌注性心律失常 4 血清CK MB酶峰值提前在发病14小时内 治疗冠心病的外科手术方法 取自体血管 动脉和 或静脉 将其两端分别与升主动脉和病变远端的冠状动脉相吻合 形成一跨越病变的 桥样 供血通道 冠状动脉搭桥术 再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是PCI后 均需应用肝素治疗尿激酶溶栓 12小时后低分子肝素R tPA 前7000U肝素 后5000 7000U 小时PCI 低分子肝素的应用 调脂治疗 早期使用 早期获益 长期使用 长期获益 强化降脂 更大获益 ATPIII指南建议对强化降脂目标定义为 使原有LDL C水平至少降低30 40 LDL C 70mg dl为治疗的选择目标 消除心律失常 频发室早或室性心动过速 利多卡因50 100mg IV 5 10min可重复 至早搏消失或总量达300mg 1 3mg min维持 心室颤动 非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0 5 1mgIV2 3度AVB时用临时心脏起搏4 室上性快速心律失常药物不能控制 同步直流电复律 控制休克 补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PCI 用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物 治疗心力衰竭 急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP支持下PCI 静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂 地尔硫卓30 60mgtidpo 钙通道阻滞剂 10 GS500ml氯化钾1 5g胰岛素10U1次 d7 14d 极化液 右室心梗的处理宜扩容 不宜用利尿剂 慎用硝酸酯类 AMI的治疗流程 一般治疗 CCU 镇痛 吸氧 再灌注治疗溶栓 IV r tPAU Kr S K急诊PCI药物治疗 硝酸酯 受体阻滞剂