龙正兰-不良事件 PPT课件

鼓励主动上报护理不良事件 构建良性安全氛围 贵州省省骨科医院龙正兰 护理不良事件是指在护理工作中 不在计划中 未预计到或通常不希望发生的事件 常称为护理差错和护理事故 为准确体现 医疗事故处理条例 的内涵 减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力 科学合理对待护理缺陷 所以现以护理不良事件来进行表述 护理不良事件的概念 WHO数据显示 住院患者约3 7 16 6 曾经发生过医疗护理不良事件 其中导致患者死亡的占3 13 6 2 6 16 永久伤残 这些事故中27 51 是可以预防的 哈佛大学研究 4 的住院患者遭受不良事件 70 的不良事件导致暂时性功能失常 14 异常事件导致死亡 英国2000年统计每年约85万件护理不良事件 为此支付费用20亿英镑 赔付额4亿英镑 我国人口多 医疗水平相对较低 护理人员长期缺编 每年因医疗差错损害患者健康或导致患者死亡数量就更多 护理不良事件研究 患者安全引起国内关注 2006年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容 2009年卫生部医院管理年 保证安全的护士配置保障患者的生命安全 保障医疗安全 安全目标 2013年卫生部 患者十大安全目标 护理不良事件涵盖内容 1 2 3 给药错误 输错液 打错针 吃错药 意外伤 跌倒 坠床 自伤 他伤等 皮肤坏死 压疮 烫伤 化疗药物及高浓度药物渗透等 护理不良事件涵盖内容 4 5 6 误吸 窒息 猝死 病情异常恶化 院内感染事件 管路滑脱 尿管 胃管 引流管 输液管 护理操作失误 病区管理缺陷 护理服务投诉 医疗器械问题 设备设施问题 用水用电 防火防盗等 护理不良事件的分类 1 无伤害 事件发生在患者身上 但没造成任何的伤害 2 轻度伤害 事件虽造成伤害 但不需要或仅需稍微的处理或观察 如捏伤 按伤 皮肤小撕裂伤 3 中度伤害 需额外的照护 评估或观察 但仅需简单的处理 如缝合 夹板固定 冰敷 抽血检查 包扎或止血治疗 4 重度伤害 除需额外照护 评估或观察外 还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理 5 极重度伤害 造成患者永久残障或永久功能障碍 无伤害 轻度伤害为一般事件 中度以上伤害为严重事件 为进一步加强护理安全管理 及时发现护理安全隐患 护理部成立了护理安全管理委员会及制定了相关职责 Level Level Level Level Level 个人疏忽 设备设施不良 耗材 药品不良 操作或工作流程不合理 工作环境不良 护理不良事件原因分析 Level Level 护理管理缺陷 其他 如久病不愈 经济困难造成患者自杀等等 护理安全管理组织 组长 周小萍 成员 付丽 李璟 孔凡莲 罗丽莉 廖平 段斌武 夏粤明 顾瑾 孙红 党莉 李丽莉 严丽君 唐璐 黄付梅 夏贵凤 目标 1 建立护理质量安全管理体系 2 加强护理安全制度建设 3 及时发现及纠正护理安全隐患 4 杜绝严重差错的发生 降低护理缺陷发生率 保障患者安全 同时我院还制定了 护理安全 不良 事件与隐患缺陷报告制度 上报范围 1 可疑即报 只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报 2 濒临事件上报 有些事件虽然当时并未构成伤害 但根据护理人员的经验认为 再次发生同类事件的时候 可能会造成患者伤害 也需要上报 1 一般不良事件 当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长 并及时采取措施 将损害减至最低 当事人24小时内填报 护理不良事件上报表 签字后上报护理部 无伤害 轻度伤害 2 严重不良事件 当事人应立即报告护士长 科主任或总值班人员 及时采取措施 将损害降至最低 必要时组织进行全院多科室的抢救 会诊等工作 同时汇报主管院领导 医务处 护理部等部门 重大事件的报告时限不超过6小时 当事科室应在6小时内填报 护理不良事件上报表 护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查 核实 中度伤害 重度伤害 极重度伤害 上报程序 我院2014年共上报11起护理不良事件 漏肌注治疗 自行拔除颅骨牵引 骶尾皮肤擦伤 使用便盆不当 将0 9 NS500ml kcl15ml抄成kcl20ml CT示 头颅血肿 床上摔下 病人未告诉护士 试管上的名字 编号与化验单上不一致 本是输入灯盏细辛 却输成血必净 颜色一样 产妇分娩于病房床上 理疗电灼伤 流程 1 通过报告不良事件 及时发现潜在的不安全因素 可有效避免护理差错与纠纷 保障病人安全 2 不良事件的主动报告 有利于发现护理安全系统存在的不足提高护理系统安全水平 促进主管部门及时发现事故隐患 不断提高对错误的识别能力 3 不良事件报告后的信息共享 可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训 以免重蹈覆辙 主动上报护理不良事件的意义 坚持非惩罚性 主动报告的原则 医院鼓励医务人员主动 自愿报告不良事件 包括报告本人或本科室的 也可以报告他人的或其他科室的 可以实名报告也可以匿名报告 对主动报告的科室和个人的有关信息 护理部将严格保密 护理不良事件报告的原则 1 对于主动上报护理不良事件的科室或责任人 根据给病人造成的后果 经护理部讨论减轻或免于处罚 2 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励 3 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励 鼓励主动上报护理不良事件 原有上报制度存在的缺点 1 将不良事件产生的原因全部归咎于个人护理工作中常发生同样的差错 且反复出现相同的事故苗头和隐患 管理者往往认为是未严格执行 三查七对 引起的 是个人因素导致的 其实整个系统包括规章制度 组织结构 工作职责 团队 技术 个体等因素 这些都有可能导致事件的发生 原有上报制度存在的缺点 2 人力资源不足及素质低下易造成不良事件瞒报或漏报由于护理人员缺乏 超负荷工作使护理人员无法适应多角度的转变 出现角色冲突 另外 工作频繁换动 对发生的轻微过失往往抱着无所谓的态度 易导致瞒报或漏报 对患者安全存在极大的隐患 原有上报制度存在的缺点 3 以 惩罚 作为不良事件处理的方法当护理不良事件发生时 通常处理方法是由当事人反思写检查和端正思想态度 视情节轻重进行经济处罚 这就使得在临床上 严重的护理事故不得不上报 但针对一些并未或轻微引起患者损伤的差错 因担心受到惩罚而采取隐瞒态度 这样不仅可能无法避免差错的再次发生 而且可能会为严重的安全事故处理埋下隐患 原有上报制度存在的缺点 4 工作流程及环境社会因素由于护理工作流程的复杂性以及管理的不力 教育安全意识浅薄 对潜在的不安全因素缺乏预见性 护患之间缺乏沟通 患者对护理人员的要求越来越高 加大了护理工作的难度 间接影响了护理工作 导致人为的不安全因素增加 正因为这些指责 批评 惩罚 阻碍了当事人上报不良事件 阻碍了系统对差错的防范 我们的医护人员是人而不是神 人都会犯错 无论受过多好的训练 但是我们面对的是人的生命 生命只有一次 因此患者安全 护理安全是极为重要的 1 制度的实施首先要有全员理念的转变不仅管理者理念要转变 从惩罚个人转变为以患者安全为中心的模式 同时也要求护理人员明确护理工作的对象是只有一次生命的患者 在实施的全部护理技术操作中 首先考虑的应是患者的安全 使每位护士能够启动自我意识 感悟工作责任和义务 爱岗敬业 如果在实施非惩罚护理不良事件上报制度时 只注重了非惩罚 而忽略了对积极的安全文化的构建 势必给护理人员造成 现在出了差错没关系 因为人总会犯错 只要主动上报 我就没事了 这样我们管理者虽然看似注重了系统 却忽略了人在系统中的主观能动性 这是一种极左极右的工作方法 护理安全的目的 必须具体情况具体分析 对于没有引起伤害后果或纠纷的事件 可以免除当事人的处罚 其中少数非个人原因又未引起潜在安全后果的事件 通过上报 对护理安全有警示作用者 我们也可以奖励 如果引起纠纷或诉讼 个人有明显责任的则承担相应的责任 一律免责或一律追究都是不妥的 非惩罚性护理不良事件上报制度在实施过程中注意事项 2 提高全员素质重视护理人员的思想道德教育 真正树立患者安全第一的理念 注意生活与工作的相互协调 重点关心新上岗 婚恋状态有变化的人群 帮助他们解决学习 生活中的困难 使他们全身心地投入到工作中去 非惩罚性护理不良事件上报制度在实施过程中注意事项 3 加强业务学习加强 三基 理论与操作培训与考核 提高业务素质 开展急救技能 专科技能 沟通技巧比赛 促进大家不断提高业务水平 非惩罚性护理不良事件上报制度在实施过程中注意事项 4 加强护理管理护士长要科学合理排班 根据工作量情况变化采取弹性排班 减少工作量高峰时段人员少而造成的护理缺陷 排班中要注意将不同层次 不同业务水平和健康状况的人员适当搭配 发挥每一位护理人员的优势 合理使用人力资源 提高工作效率 非惩罚性护理不良事件上报制度在实施过程中注意事项 5 注意加强上 下级的紧密联系和相互沟通加强各科室之间 护士之间 护患之间的信息交流 成立护理部 临床科室护理管理小组 使护理缺陷管理在整体上形成从临床一线到护理部再到临床一线的护理缺陷呈报 反馈和监控系统 非惩罚性护理不良事件上报制度在实施过程中注意事项 6 加强自愿上报制度的保密工作除特殊情况外 尽量缩小知情的范围 注意工作方法 反馈时不暴露科室 相关人员的姓名 切实做到不影响工作评分评奖事宜 使当事人愿意主动上报 愿意共同交流和分析 解除思想顾虑 全身心地营造护理安