（优质课件）腹腔镜下前列腺癌根治术

腹腔镜下前列腺癌根治术 1 前列腺癌发病概况 性别 男性年龄 中位72岁 高峰75 79岁发病率 东西方具有差异美国 75 3 10万为最常见的男性恶性肿瘤中国 2 41 10万临床发病率逐年增高 2 前列腺解剖生理 由纤维 肌肉和腺体组织构成分泌前列腺液 构成精液 营养精子 3 前列腺血管 动脉 膀胱下A 阴部内A 直肠下A静脉 髂内V 与骶骨 腰椎和髂翼的静脉有交通 通过直肠上V汇入肝门静脉淋巴 髂内 髂外 4 前列腺组织结构 纤维肌肉基质区1 3 腺体部分2 3 外周带70 中央带25 移行带5 10 尿道周围区1 5 前列腺分区 6 前列腺癌发生部位 周围带 70 中央带 10 移行带 20 7 临床表现 早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难 尿潴留病理骨折 骨痛 8 病理分型 90 以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌 鳞癌和肉瘤 9 前列腺癌的常用检查手段 直肠指诊实验室检查经直肠超声TRUS穿刺活检CT同位素骨扫描MRI平扫MR新技术 10 前列腺癌的诊断流程顺序 PSA筛查肛诊经直肠超声如怀疑前列腺癌 可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI 穿刺后短期内不适宜MRI检查 全身骨扫描 11 PSA值三个区间 正常 10ng ml可疑者1 3有癌 异常者2 3有癌PSA 20ng ml很少能幸免于前列腺癌结合TPSA FPSA FPSA TPSA PSAD等 12 前列腺癌的分期分级 A期B期C期D期MRI对前列腺癌局部分期是最好 因为显示前列腺包膜最清晰 13 B期以下的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术 C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗 14 前列腺癌诊治的核心问题 早期发现根治性治疗长期随访MRI重要作用 15 前列腺MRI扫描技术 平扫 常规T1WIT2WISTIR动态增强扫描 DCE MRI 弥散加权成像 DWI 磁共振波谱成像 MRS 16 MR扫描前准备 保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水 保持膀胱中度充盈 17 正常前列腺的MRI平扫表现 中央带及移行带T1WI T2WI呈中等信号 外周带T2WI呈高信号 横轴位是观察前列腺最佳的位置 18 冠状位和矢状位T2WI 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系 19 前列腺癌病灶的MRI表现 信号改变肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗 20 前列腺癌的MR信号改变 T1WI呈等信号难显示 T2WI周边带的高信号区内出现低信号病灶 孤立低信号结节多发低信号结节弥漫低信号改变 21 孤立低信号结节 22 多发低信号结节 23 弥漫性低信号 24 中央腺体前列腺癌的MRI平扫表现 25 A期MR平扫没有发现具体病灶 电切前列腺右份时病理示前列腺癌 26 B期前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整 27 C期前列腺包膜不完整可见周围组织侵犯 28 D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和 或骨转移 29 与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗 30 突破包膜 肿瘤与包膜关系密切包膜增厚 不规则 局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪 31 神经血管束侵犯 病灶突破包膜后发生神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好 32 精囊腺侵犯 前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号 壁增厚 33 正常前列腺 前列腺癌侵犯膀胱 膀胱侵犯 34 直肠侵犯 35 淋巴结转移 36 T1WI T2WI 骨转移 37 MRI平扫检查的局限性 中央腺体内的肿瘤不易诊断外周带病灶诊断的假阳性率高 38 周边带高信号区内出现低信号病灶 除了前列腺癌之外 正常人周边带内纤维组织分布不均时 纤维组织较多的部位慢性前列腺炎 增生前列腺活检后出血前列腺切除术后中央带的PC侵袭周边带放疗后 39 MR新技术在前列腺癌中的应用 动态增强扫描 DCE MRI 弥散加权成像 DWI 磁共振波谱成像 MRS 40 MRI动态增强原理及诊断价值 41 原理 揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生 42 时间 信号强度曲线类型 I型流入型信号强度增高后持续增高II型平台型信号强度增高后出现平台期III型流出型信号强度早期增高后出现下降期前列腺癌多见于流出型 43 前列腺癌 动态增强MR 44 前列腺癌强化特点 时间 信号强度曲线 45 前列腺增生 时间 信号强度曲线 46 弥散成像原理及诊断价值 47 原理 DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量 48 DWI T2WI ADC 49 DWI T2WI ADC 50 中央腺体前列腺癌与BPH鉴别 T2WI DWI ADC 51 治疗后的病灶监测 52 有利于转移灶的检出 53 1H MRS诊断原理及价值 54 磁共振波谱分析无创地反映体内的代谢信息 55 前列腺波谱的代谢产物 枸橼酸盐 Cit Cit是精液的主要成分 由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩 BPH时 腺上皮增生致Cit分泌增多 PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少 胆碱 Cho Cho与细胞膜的合成及降解有关 BPH和PCa时 细胞膜增生加快 Cho升高 BPH时Cho升高幅度小 PCa时Cho升高明显 肌酸 Cre Cre参与能量代谢 在正常 BPH及Pca时变化不大 目前国际上多使用Cho Cre Cit比值来反映前列腺代谢情况 56 正常前列腺的1H MRS表现 57 58 前列腺癌的MRS诊断标准 标准未完全统一国内某研究结果发现 前列腺非癌区 比值为 前列腺癌区比值为 但不同研究的结果显示前列腺癌与良性前列腺增生等非肿瘤性病变的 比值可有一定的重叠 59 国外Kurhanewicz标准 Kurhanewicz等人提出 所有前列腺癌 Cho Cre Cit值均大于正常前列腺外周带 在外周带正常值上基础上升高2倍标准差 即 0 75为可能为癌 大于正常比值3倍标准差 即 0 86肯定为癌 60 国内王霄英标准 以CC C 0 99为标准鉴别中国人前列腺外周带的癌区和非癌区组织有较高的特异性和准确性 61 前列腺癌的1H MRS表现 62 63 中央腺体Pca的1H MRS表现 64 CC C伪彩图 65 良性前列腺增生的1H MRS表现 外周带 中央腺体 MRS可见正常Cit峰 Cho峰不高或轻度升高 66 前列腺癌鉴别诊断 前列腺炎慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎良性前列腺增生 BPH 发生在前列腺的少见肿瘤 肉瘤 转移瘤 67 前列腺炎 50岁以下男性最常见临床磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大 磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难 68 T2WI 穿刺活检病理结果为前列腺炎 前列腺炎 69 慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎 少见磁共振表现与前列腺Ca非常类似动态增强 流入型或平台型 70 良性前列腺增生 50岁以上男性约有50 患BPH临床 MRI 前列腺各经线增大 中央腺体增生 信号高 低混杂 周围带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失 包膜清晰 DWIMRS 71 T2WI ADC图 前列腺增生 72 前列腺肉瘤 发病率低 多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移 73 横断