小儿腹泻

基本医疗卫生服务强化培训课件（一）,小 儿 腹 泻,平阴县孝直镇中心卫生院 王绍增,主要内容,一、定义 二、病因三、发病机理四、临床表现五、诊断六、鉴别诊断七、治疗,定义,小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高(2岁 70.94%)。造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。,病因-易感因素,1、消化系统发育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生长发育快，胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差2、机体防御功能差： 胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱4、人工喂养： 缺乏母乳中抗感染物质 污染,病因-感染因素,1、肠道内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒 80%：轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌：大肠杆菌 ：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他 ：空肠弯曲菌 、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫2、肠道外感染发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加3、抗生素相关性腹泻：肠道菌群失调；金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖,病因-非感染因素,1、饮食因素： 喂养不当(食饵性腹泻) 原发或继发双糖酶缺乏2、过敏因素: 食物过敏(IgE介导) 食物不耐受(IgG介导)3、气候因素 冷 肠蠕动，消化酶 热渴多食，消化不良,渗透性腹泻特点,临床特点： 1、每天粪便量100mmol/L H2O (正常7 4、禁食48h后腹泻仍持续存在 5、血浆/粪质溶质差常10% 精神状态 稍差 萎靡/烦躁 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉/发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常/稍降 降低、休克,脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）,不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无皮肤温度 凉 冰凉 凉或热皮肤弹性 差 极差 尚可皮肤湿度 干 湿而粘 极干粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脉搏 快 快 稍快血压 正常或低 很低 正常或稍低,。冬秋季多发。多见6-24个月婴幼儿。常以发热，上感样症状起病。吐先于泻。便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便。自限性疾病，病程3-8天。便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性。可有全身症状,几种不同病原所致肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎,渗透性腹泻,分泌性腹泻,。夏季多发。呕吐、腹泻。大便水样或蛋花样，混有粘液。镜检无白细胞。多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，病程37天,几种不同病原所致肠炎的临床特点,产毒性大肠杆菌肠炎,分泌性腹泻,非侵袭性细菌,夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克,侵袭性大肠杆菌肠炎,侵袭性细菌,几种不同病原所致肠炎的临床特点,渗出性腹泻,。多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便。便检：真菌孢子和菌丝。免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者,几种不同病原所致肠炎的临床特点,真菌性肠炎,迁延性、慢性腹泻,寻找病因尤为重要，多伴营养不良1、全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染2、菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎3、过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏4、吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良。,返回主菜单,五、诊断,诊断不困难根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查,判断 感染性 非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,便中无或有少量白细胞： 1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病： 乳糖酶、过敏,六、鉴别诊断,六、鉴别诊断,返回主菜单,便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎： 中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁 呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便 、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病,七、治疗,预防脱水 纠正脱水继续饮食 合理用药,原 则：,不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重,七、治疗-饮食疗法,。母乳喂养儿继续哺乳；。人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；。鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；。严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水）。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；。病毒性肠炎可暂时予低（去）乳糖配方奶；。腹泻停止后的一周，每天增加一餐。,饮食疗法-饮食调整,。糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,饮食疗法-营养治疗,途径：,七、治疗-液体疗法,口服（ORS液）,静脉,适应症、种类、原则,成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠) 2.5g(2.9g) 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml张力： 2/3张（电解质 220mmol/L）理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。,口服补液疗法（ORT）（oral rehydration treatment） WHO推荐,适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症（2/3张）： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。,口服补液盐（ORS）,。轻度脱水5080ml/kg；。中度脱水80100ml/kg。 。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 。812小时内补足累积损失量；。1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,口服补液盐（ORS）,七、治疗-液体疗法（预防脱水）,。从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。,等渗液、等张液、张力,治疗-液体疗法（纠正脱水）,等张液：溶液的渗透压接近血浆如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl为高张液GS不算张力,静脉补液的常用液体,5%GS or 10%GS 0.9%NaCl or 10%NaCl (最高静脉使用浓度为3%) 5%NaHCO3 or 1.4%NaHCO3 (5%NaHCO3 稀释3.5倍)10%KCl (需稀释至0.33%浓度, 即100ml水中最多配置3ml 10% KCl)10%葡萄糖酸钙: 需稀释后缓慢滴注,三定：定量、定性、定速,先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整,治疗-液体疗法（纠正脱水）,治疗-液体疗法（纠正脱水）,轻、中度：无须另行纠正重 度：使用碱性液 用1.4%碳酸氢钠扩容 1.4%碳酸氢钠5%碳酸氢钠,纠正酸中毒,原则 有尿补钾 用量：一般34 mmol/kg.d 重者4 6 mmol/kg.d 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0.3% 切忌静推补钾一般持续4 6天，重者延长,纠正低钾, 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给10%葡萄酸钙5 10ml 静注，必要时重复 钙剂无效试补镁,钙、镁补充,治疗-液体疗法处理流程图,。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；。6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg；。6个月龄以下，每天补充元素锌10mg；疗程10-14天；。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg或葡萄糖酸锌140mg,七、治疗-补锌治疗,治疗-合理用药（控制感染）,不要随便对我们使用抗生素哦,1、抗生素疗法指征 有明显中毒症状，尤其是新生儿、 幼婴、衰弱儿和重症者 侵袭性肠炎2、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素 3、疗程足够,微生态疗法： 益生菌、益生元、合生元肠黏膜保护剂： 蒙脱石散肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用 复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）对症治疗： 腹胀：西甲硅油；呕吐 ：吗丁啉,治疗-合理