肺痿肺痈咳嗽上气病第七

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 1 三病概念 概述 肺痿 以多唾浊沫 短气为主症 一般多因热在上焦 津液枯燥所致 但也有津伤及气而肺中虚冷 肺气痿弱不振 肺痈 以咳嗽 胸痛 吐腥臭脓痰为主症 是感受风邪热毒 致使肺生痈脓 咳嗽上气 相当于现代的咳喘病 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证 非单纯外感或内伤咳嗽 第1条 问曰 热在上焦者 因咳为肺痿 肺痿之病从何得之 师曰 或从汗出 或从呕吐 或从消渴 小便利数 或从便难 又被快药下利 重亡津液 故得之 曰 寸口脉数 其人咳 口中反有浊唾涎沫者何 师曰 为肺痿之病 若口中辟辟燥 咳即胸中隐隐痛 脉反滑数 此为肺痈 咳唾脓血 脉数虚者为肺痿 数实者为肺痈 词解 消渴 指口渴不已 饮水即消 包括消渴病与消渴症 快药 指泻下峻猛之药 浊唾涎沫 浊唾指稠痰 涎沫指稀痰 提要 本条论述肺痿的成因 肺痿和肺痈的主症及鉴别 讲解 1 肺痿 虚热性 的成因 重亡津液 汗出 呕吐 消渴 小便利数 便难 被快药下利 肺脏气阴受损 全身阴虚 虚火上炎 肺气痿弱不振 热在上焦 肺气上逆 久咳 肺痿 讲解 2 肺痿 肺痈的脉症 脉 寸口脉数 数虚 必数而无力 证 咳 口中反有浊唾涎沫 肺痿 肺痈 脉 反滑数 必数而有力 证 口中辟辟燥 咳即胸中隐隐痛 咳唾脓血 3 从脉象上鉴别诊断 肺痿 阴虚有热 虚热 脉数而虚肺痈 实热蕴肺 实热 脉数而实 虚热性肺痿 肺痈鉴别 1 阴液亏耗是虚热肺痿发生的根本原因 故肺痿病的主症是咳吐浊唾涎沫 脉数虚 2 临床应注意应鉴别相似的病证 肺痿和肺痈两者均有咳嗽 吐痰 脉数 但一虚一实 表现不同 不可混淆 辨治要领与思路 肺痿分型 虚热证 麦门冬汤 润养肺胃 下气化痰 10 肺痿虚寒证 甘草干姜汤 温肺复气 5 第10条 火逆上气 咽喉不利 止逆下气者 麦门冬汤主之 麦门冬汤方麦门冬七升半夏一升人参三两甘草二两粳米三合大枣十二枚上六味 以水一斗二升 煮取六升 温服一升 日三夜一服 讲解 1 虚热肺痿的证候特点 上气 咽喉不利 咳吐浊唾 2 病机 火逆上气 3 治法 清养肺胃 止逆下气4 方药 麦门冬汤重用麦冬养阴清热 半夏用量只有麦门冬的1 7 祛痰而不化燥 降逆而不伤正 人参 甘草 粳米 大枣益胃气 滋化源 生津液 第5条 肺痿吐涎沫而不咳者 其人不渴 必遗尿 小便数 所以然者 以上虚不能制下故也 此为肺中冷 必眩 多涎唾 甘草干姜汤以温之 甘草干姜汤方甘草四两 炙 干姜二两 炮 上嘸咀 以水三升 煮取一升五合 去渣 分温再服 词解 遗尿 一般指睡中小便自遗 这里小便失禁解 父咀 用牙咬碎 提要 本条论述虚寒肺痿的证治 讲解 1 虚寒肺痿的成因 是虚热肺痿失治 久则阴损及阳 是素体阳虚 肺气衰弱 痿弱不振 不能摄纳和输布津液 故频吐涎沫 2 证状特点 吐涎沫不咳 不渴遗尿 小便数头眩 3 治法 温肺复气 讲解 4 方药 甘草干姜汤 炙甘草 甘温 补中益气炮干姜 辛温 温复肺气之阳 二者辛甘合用 重在温中焦阳气以养肺 实乃培土生金之法 伤寒论 中亦有甘草干姜汤 其主治病势危重的阳虚厥逆证 用干姜而非炮姜 1 临床辩证应注意知常达变 虚热肺痿是肺痿病中最常见的证型 但虚热肺痿日久 阴虚及阳 最终可转化为虚寒肺痿 2 虚寒肺痿的主症是多涎唾 口淡不渴 小便频数 辨治要领与思路 第3 4条 上气面浮肿 肩息 其脉浮大 不治 又加利尤甚 上气喘而燥者 属肺张 欲作风水 发汗则愈 词解 上气 气逆而上 肩息 气喘时抬肩呼吸 是呼吸极端困难的表现 提要 论述了上气的虚实两种病情 讲解 1 虚喘证候 气喘肩息颜面浮肿 脉浮大无力 2 实喘证候 气逆咳嗽而烦躁当见小便不利 周身浮肿 脉浮大有力 只有辨证准确才能避免误治 此两条皆为上气 一虚一实 前后对举 相互比较 意在明确辨证 以免发生虚虚实实之误 推断疾病预后其有重要临床意义 前条为正虚气脱 多见于久病重证 是病危之象 故预后不良 后者为邪实气闭 多属新病暴发 治疗较易 故预后良好 均反映 实证易治 虚证难疗 之规律 辨治要领与思路 第6条 咳而上气 喉中水鸡声 射干麻黄汤主之 射干麻黄汤方射干十三枚一法三两麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏 大者洗 八枚一法半升上九味 以水一斗二升 火煮麻黄两沸 去上沫内诸药 煮取三升 分温三服 词解 水鸡 青蛙 提要 本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治 讲解 1 症状表现 咳 痰 喘 鸣 四字概括 咳 咳声重浊痰 痰多 质清稀喘 不得平卧鸣 喉中水鸡声 还可见发热恶寒之表证 3 治法 散寒宣肺 降逆化痰 2 推测病因病机 当为寒饮郁肺 肺气不宣 痰阻气道 讲解 4 方药 射干麻黄汤 散寒宣肺 降逆化痰 射干 消痰开结麻黄 辛温 宣肺平喘半夏生姜细辛 温散寒饮款冬花紫菀 温肺止咳五味子 收敛肺气 并制约麻 辛 姜 夏之辛散大枣 安中扶正 调和诸药 第7条 咳逆上气 时时吐浊 但坐不得眠 皂荚丸主之 皂荚丸方皂荚八两 刮去皮 用酥炙 上一味 末之 蜜丸梧子大 以枣膏和汤服三丸 日三夜一服 提要 本条论述痰浊壅肺的咳喘证治 讲解 1 证候特点 以 咳 痰 喘 三字概括 咳 咳逆连连痰 量多质粘 虽痰出而咳喘不减喘 但坐不得卧 2 治法 宣壅导滞 利窍涤痰 皂荚 宣壅导滞 利窍涤痰酥炙 做成蜜丸 调其燥烈之性枣膏调服 顾护胃气 以免损伤中气 3 方药 皂荚丸 1 咳喘 吐唾浊 但坐不得卧 为本证辩证要点 痰浊壅塞气道 呼吸困难 若不速救治 有痰壅气闭之危险 故当急治 2 皂荚丸为涤痰利窍之峻剂 使用时要注意其应用方法 酥炙 蜜丸 枣膏调服 3 采用 日三夜一服 的昼夜给药法 是为了保证药力的持续 以尽快缓解急重病情之需要 现代研究 现代药理研究 皂荚含三萜皂甙 具有使痰液结构松弛 间隙增大 水分易渗透 而使痰液变稀以起化痰作用 并能间接刺激胃粘膜而发射性促进呼吸道粘膜的分泌 产生祛痰作用 辨治要领与思路 思考题 1 肺痿 肺痈的脉证如何鉴别 2 射干麻黄汤 皂荚丸的适应证是什么 案例一 杨某 女 44岁 素患慢性咽炎 近2个月来 咽堵闷 干燥不利 咯痰不爽 口干欲得凉润 尿黄便秘 脉细略滑数 舌质嫩红有裂纹 苔薄黄 中心无苔 曾服养阴清热剂如玉女煎 增液汤而效不佳 案例二 聂 女性 45岁 1998年春 产后失调 体渐瘦羸 面色苍白 头眩晕 时唾白沫 咽干口淡 夜不安卧 舌无苔少津液 前医误认为血亏阴伤 曾以大剂养血滋阴 佐以化痰之剂 治疗经旬而病不减 唾沫增剧 神疲体乏 诊其两脉细缓 右寸且弱 案例三 罗某 男 58岁 1979年10月8日 素有慢性气管炎 遇寒则加剧 近日途中遇风雨而形寒咳嗽 喘息不已 喉间痰声如拽锯 脉浮 苔白 第13条 咳而上气 此为肺胀 其人喘 目如脱状 脉浮大者 越婢加半夏汤主之 麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半升 词解 目如脱状 是形容两目胀突 如将脱出的样子 提要 本条论述饮热迫肺的肺胀证治 讲解 1 症状 可用 咳 喘 胀 三字概括 脉浮大有力 浮脉主表 亦主在上 大脉主热 亦主邪实 2 病因病机 素有饮邪内停 外感风热 水饮夹热邪上逆 导致肺气胀满 讲解 3 治法 宣肺泄热 化饮降逆 4 方药 越婢加半夏汤 麻黄 石膏 辛凉发散 宣泄水气 善清里热生姜 半夏 散饮降逆甘草 大枣 安中补脾 1 其人喘 目如脱状 是饮热迫肺肺胀的主症 尤其是 目如脱状 形象地描述了肺气胀满 气壅于上 两目胀突的症状 辨治要领与思路 2 本方麻黄用量大 且配加石膏 既可清热除烦化饮 又能防麻黄发散太过 是其配伍要点 第8条 咳而脉浮者 厚朴麻黄汤主之 厚朴麻黄石膏杏仁半夏干姜细辛小麦五味子 脉沉者 泽漆汤主之 半夏紫参泽漆生姜白前甘草黄芩人参桂枝 提要 此两条论述寒饮夹热咳喘 病邪偏表与偏里的不同证治 讲解 1 咳而脉浮 邪盛于上而近于表 治疗原则 散饮除热 止咳平喘 厚朴 降气除满麻黄 杏仁 宣肺平喘石膏 清热除饮半夏 干姜 细辛 温化寒饮五味子 收敛肺气小麦 养心护胃安中 厚朴麻黄汤 以方测证当见 胸满 烦躁 口渴 休息不能平卧 脉浮数或浮紧等症 讲解 1 咳而脉沉 水饮停于胸肺 治疗原则 逐水消饮止咳 泽漆 泻水逐饮紫参 清热祛湿桂枝生姜半夏白前 温阳化饮 止咳平喘人参干草 健脾益气 扶助正气黄芩 清泻肺热 泽漆汤 以方测证当见 咳唾引胸胁痛 或水气外溢肌表出现浮肿 或小便不利等症 辨治要领与思路 1 通过脉象 浮 沉 强调辨病势的重要性2 咳喘日久 易伤正气 治当顾及扶正 厚朴麻黄汤 泽漆汤均有顾护正气药物 前者病情较急 以祛邪为主 只用小麦顾护心气 用五味子收敛肺气 后者病情较缓 耗气亦较重 故用人参 桂枝养心健脾 标本并治 第14条 肺胀 咳而上气 烦躁而喘 脉浮者 心下有水 小青龙加石膏汤主之 麻黄芍药桂枝细辛干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两 提要 本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治 讲解 1 病因 内因 心下有水 上逆干肺 外因 脉浮 感受寒邪 2 病机 饮邪郁而化热 与寒邪上逆干肺 脉浮 风寒袭表烦躁而喘 饮邪郁而化热 热扰心神 3 证状 讲解 4 治法 解表化饮 清热除烦 5 方药 小青龙加石膏汤 麻黄 桂枝 解表散寒 宣肺平喘干姜 细辛 半夏 温肺化饮芍药 五味子 收敛肺气 以防宣散太过甘草 调和诸药石膏 清热除烦 咳嗽上气四个证型 寒饮郁肺 射干麻黄汤 散寒宣肺 降逆化痰 6 痰浊壅肺 皂荚丸 宣壅导滞 利窍涤痰 7 饮热迫肺 越婢加半夏汤 宣肺泄热 降逆平 13 寒饮挟热 小青龙加石膏汤 解表化饮 清热除 14 自习 越婢加半夏汤 小青龙加石膏汤二方均用麻黄 石膏 半夏 其病理因素均有饮 热和外邪 如何区分 鉴别比较 越婢加半夏汤 小青龙加石膏汤 厚朴麻黄汤三方均用麻黄 石膏 半夏 其病理因素均有