催乳素分泌异常与不孕

泌乳素分泌异常与不孕 生殖微创外科张梅 泌乳素 泌乳素是一种多肽激素 也叫催乳素 PRL 是脑垂体所分泌的激素中的一种 妇女在怀孕后期及哺乳期 泌乳素分泌旺盛 以促进乳腺发育与泌乳 非孕妇女血清中泌乳素水平最高值一般不会超过20纳克 毫升 泌乳素的分泌是脉冲式的 一天之中就有很大的变化 睡眠1小时内泌乳素分泌的脉冲幅度迅速提高 之后在睡眠中分泌量维持在较高的水平 醒后则开始下降 清晨3 4点钟时血清的泌乳素分泌浓度是中午的一倍 泌乳素偏高的话可以引起如下症状 1 月经不调 原发性闭经4 继发性闭经89 月经稀少 过少7 功血 黄体功能不健23 77 排卵功能障碍和黄体功能不足表现为 以月经稀少和闭经 不孕为多见 与此相关的尚有习惯性流产 性欲减退 多毛 痤疮等 妇科检查可见阴道黏膜干燥 分泌物减少等雌激素缺乏症状 2 溢乳 挤压双侧乳房可见乳汁 镜下可见脂肪滴 在非肿瘤型中为20 84 肿瘤型中70 52 单纯溢乳63 83 55 乳房多正常或伴小叶增生或巨乳 3 骨质减少 因HP导致长期的雌激素水平下降可引起骨密度的减少 4 有较高泌乳素时可出现视觉障碍 神经系统疾患 垂体功能减退 脑出血 脑脊液体鼻溢等疾病 泌乳素增高的原因 1 神经刺激 某些部位特别是胸部的皮肤受刺激 包括周围神经损伤引起的剧痛 都可通过神经传递到下丘脑而引起泌乳素增高 如胸部手术 灼伤 胸背部的带状疱疹等 2 垂体障碍 主要是垂体部位的各种肿瘤 此外 部分空泡蝶鞍综合征 垂体功能亢进 也可引起溢乳 闭经 2 药物因素 作用于中枢神经系统的镇静剂 如氯丙嗪 吗啡等 可以使下丘脑儿茶酚胺的含量降低 从而减少下丘脑产生的泌乳素释放因子的活性 降压药甲基多巴 利血平等可抑制泌乳素抑制因子的释放 灭吐灵可刺激垂体泌乳素的过量分泌 3 原发性甲状腺功能减退 甲状腺功能减退时 甲状腺分泌不足的信息反馈地传入下丘脑 使下丘脑产生大量的促甲状腺激素释放因子 这种因子在刺激垂体分泌促甲状腺激素的同时 也能刺激垂体泌乳素的过量分泌而造成溢乳 4 下丘脑性障碍 下丘脑及邻近部位的疾病 如脑炎 颅咽瘤 松果体瘤 下丘脑部分性梗死 假性脑瘤 垂体柄切断等 都能造成下丘脑产生的泌乳素抑制因子减少 或者泌乳素释放因子及促甲状腺激素释放因子增加 前者能使泌乳素由于失去抑制而盲目生产 后两者则直接促使泌乳素增产 高泌乳素血症 正常PRL脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育 泌乳和卵巢功能起重要调节作用 PRL分泌受下丘脑PRL RH和PRL IH双重调节 而在正常排卵月经周期中PRL始终处于CNS下丘脑多巴胺能神经介质和PRL IH张力性抑制性调节下 一旦这种调节失衡即引起的HPPL HPRL可为生理性和病理性因素所引起 1 生理性高催乳素血症 1 夜间和睡眠 2 6Am 2 晚卵期和黄体期 3 妊娠期 较非孕期升高 10倍 4 哺乳期 受按摩 乳头吸吮引起急性 短期或持续性分泌增多 5 产褥期 3 4周 6 低血糖 7 运动和应激刺激 8 性交 在性高潮时明显升高 9 胎儿和新生儿 28孕周 产后2 3周 2 病理性高催乳素血症 1 下丘脑 垂体病变 2 原发性和 或继发性甲状腺功能减退症 3 异位PRL分泌综合征 未分化支气管肺癌 肾上腺癌 胚胎癌 4 肾上腺及肾病 阿狄森病 慢性肾功衰竭 5 多囊卵巢综合征 6 肝硬化 7 妇产科手术 人工流产 引产 死胎 子宫切除术 输卵管结扎术 卵巢切除术 8 局部刺激 乳头炎 皲裂 胸壁外伤 带状疱疹 结核 手术 9 医源 药物性因素 10 特发性 临床表现 1 月经失调原发性闭经4 继发性闭经89 月经稀少 过少7 功血 黄体功能不全23 77 2 溢乳典型HPRL表现为闭经 溢乳综合征 在非肿瘤型中为20 84 肿瘤型中70 58 单纯溢乳63 83 55 溢乳为显性或挤压乳房时出现 为水样 为浆液 或为乳汁 乳房多正常 或伴小叶增生或巨乳 3 不孕系无排卵 黄体功能不全或黄素化不破裂卵泡综合征 LUFS 所引起 检查 1 蝶鞍断层正常妇女蝶鞍前后径 17mm 深度 13mm 面积 130mm2 容积 1100mm3 若出现如下影像应作CT 风船状扩大 双鞍底或重缘 鞍内高 低密度区或不均质 平皿变形 鞍上钙化灶 前后床突骨质疏松或鞍内空泡样变 骨质破坏 2 电子计算机断层 CT 和磁共振 MRI 颅内病灶精确定位和放射测量 3 造影检查包括 海绵窦造影 气脑造影和脑血管造影 4 内分泌功能检查垂体功能 FSH LH降低 LH FSH比值升高 PRL升高 25ng ml 5 泌乳素功能试验 1 泌乳素兴奋试验 促甲状腺素释放激素试验 正常妇女1次静注TRH100 400 g 15 30分钟PRL较注药前升高5 10倍 TSH升高2倍 垂体肿瘤时不升高 氯丙嗪试验 氯丙嗪经受体机转 阻抑去甲肾上腺素吸收和转化多巴胺功能 促进PRL分泌 正常妇女肌注25 50mg后60 90分钟血PRL较注药前升高1 2倍 持续3小时 垂体肿瘤时不升高 灭吐灵试验 该药物为多巴胺受体拮抗剂促进PRL合成和释放 正常妇女静注10mg后30 60分钟 PRL较注药前升高3倍以上 垂体肿瘤时不升高 2 泌乳素抑制试验 左旋多巴试验 L Dopatest 该药为多巴胺前体物 经脱羟酶作用生成DA而抑制PRL分泌 正常妇女口服500mg后2 3小时PRL明显降低 垂体肿瘤时不降低 溴隐亭试验 该药为多巴胺受体激动剂 强力抑制PRL合成和释放 正常妇女口服2 5 5 0mm后2 4小时PRL降低 50 持续20 30小时 功能性HPRL和PRL腺瘤时下降明显 而GH ACTH下降幅度低于前两者 6 眼科检查包括视力 视野 眼压 眼底检查 以确定有无颅内肿瘤压迫征象 诊断根据病史 查体及实验室检查即可做出诊断 1 病史重点了解月经史 婚育史 闭经和溢乳出现的始因 诱因 全身疾病及引起HPRL相关药物治疗史 2 查体注意有无肢端肥大 黏液性水肿等征象 妇科检查了解性器和性征有无萎缩和器质性病变 乳房检查注意大小 形态 有无包块 炎症溢乳 双手轻挤压乳房 溢出物性状和数量 治疗 1 药物治疗溴隐亭是一种半合成麦角碱衍生物 为多巴胺受体激动剂 可经受体机转 促进PRL IH合成和分泌 抑制PRL合成和释放 并直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长和阻抑PRL GH TSH和ACTH分泌 溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL 也是垂体腺瘤 微 巨腺瘤 首选疗法 尤以年轻不孕期盼生育者为然 口服 其他抗泌乳素药物包括 左旋多巴 LevoDopa 八氢苯并喹啉 CV205 502 维生素B6等 2 促排卵治疗适用于HPRL 无排卵性不孕 单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者 即采用以溴隐亭为主 配伍其他促排卵药物的综合疗法 溴隐亭 CC hCG 溴隐亭 hMG hCG GnRH 脉冲疗法 溴隐亭等 综合疗法可以节省抗泌乳素 缩短治疗周期并提高排卵率和妊娠率 3 手术疗法适合于巨腺瘤出现压迫症状者 以及肿瘤抗药 溴隐亭治疗无效者 现行的经蝶显微手