涉及人的生物医学研究伦理

第九章 涉及人的生物医学研究伦理,第一节 概述第二节 伦理分析第三节 伦理原则第四节 伦理审查,案例,1986-1997年，某医院的医生和研究人员开展了一项前瞻性研究以确定食道癌病人在手术后进行放疗的治疗价值。485名术后病人被随机分成两组，275名只接受手术治疗，210名既接受手术治疗，也接受放射治疗。病人被告知参加一项试验性治疗，每个病人有权选择参加哪个组。研究表明接受手术的病人5年存活率为32%，而同时接受放疗的病人存活率为41%，而第三期病人接受这两种疗法的存活率为14%和35%。,该成果论文食道癌手术后放疗的价值：495病例报告发表在美国一家著名杂志。杂志在论文后的编者按中说：“这篇文章违反了十分重要的伦理标准，病人没有知情及表示自愿的同意，他们同意的是参加治疗。但编者认为该研究提供的信息非常重要和有用。本杂志坚定支持赫尔辛基宣言及对参加研究的病人的保护，不会轻易发表违反研究伦理原则的研究。”在论文前还发表一篇不合伦理的研究：知情同意的重要的长篇评论，指出：“这是不合伦理的研究的一例。”,第一节 涉及人的生物医学研究概述,一、涉及人的生物医学研究的概念二、人类涉及人的生物医学研究的历史三、人类涉及人的生物医学研究的教训,一、人体试验,涉及人的生物医学研究，通常主要是指人体试验根据研究目的和受试对象不同，实验研究可以分为实验室研究、临床试验（人体试验）和社区干预试验人体试验是实验性研究的一种,人体试验与动物实验,人体试验是直接以人体做受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行观察和研究，以判断假说真理性的生物医学研究过程。动物实验设计方法：完全随机设计、配对设计与配伍组设计、交叉设计、拉丁方设计、析因设计、正交实验设计等。研究者在人体试验中不能完全支配受试者的行为，只能在遵循伦理原则的前提下设计试验，尽量使受试者避免某些干扰试验的行为。,人体试验的基本要素,（1）处理因素：研究者根据研究目的确定的，通过合理安排试验，从而科学地考察其作用大小的因素。（2）受试对象：试验的客体。人体试验的受试对象是人，既可能是病人，也可能是健康人。（3）试验效应：通过某些观察指标，定量或定性地反映的试验效果。,人体试验的四个基本设计原则,1. 对照原则：设立对照组的意义在于使试验组和对照组内的非处理因素基本一致，使处理因素的效应得以显示。2. 随机化分组：使每个受试对象被分配到试验组或对照组的机会均等，分组不受人为因素的干扰和影响。随机数字表和随机排列表。,3. 重复原则：试验要有足够的样本含量。4. 均衡原则：各组的受试对象除接受的处理因素不同外，其它影响试验效应的非处理因素要基本相同。只有在均衡的条件下，各组才具有可比性，方可客观地反映处理因素的效应。,人体试验的类型,1、自体试验：即研究人员利用自己的身体进行的试验研究。2、自愿试验：即受试者本人自觉自愿参加的试验研究。受试者可以是病人，也可以是健康人，这是目前人体试验中最常见的一种。,3. 欺骗试验：即通过向受试者传达假信息的方式而使受试者参加的人体试验4. 强迫实验：即违背受试者意愿而强制进行的人体试验。一般见之于战争年代，在政治或武力的压力下，强迫受试者接受他们不愿意参加的人体试验,二、涉及人的生物医学研究的历史,古希腊的希波克拉底就对骨骼、关节、肌肉等都很有研究。阿维森那坚持认为：“试验必须在人体上做，因为狮子或马身上实验不可能证明对人有效。” 迈蒙尼提斯告诫他的同行永远将病人视为其目的本身，不是获得新真理的手段。,真正意义的涉及到人的生物医学研究，始于英格兰医生琴纳。德国医生约格喝下了各种剂量的17种不同的药物，以试验它们的疗效。1947年苏格兰爱丁堡产科医生辛普森为了试验比乙醚更好的麻醉剂，喝下了氯仿，醒来发现自己躺在地板上。,19世纪美国的个体医生博蒙特在病人马丁身上做试验。马丁的胃受伤，治愈后使得博蒙特有可能研究他胃液的功能。博蒙特要求与马丁签订一份协议，同意进行研究，而作为回报，博蒙特每年给他150美元供食宿。,法国的巴斯德的人体试验,他首先使用狗进行狂犬病疫苗试验，它们被疯狗咬后，一只注射疫苗，另一只没有治疗。结果，前一只狗活下来，后一只死去。9个月后，一个9岁男孩被疯狗咬了，巴斯德给他注射了12次狂犬病疫苗，结果保全了这个男孩的性命。,里德的黄热病研究,当时，人们已经认识到蚊子可能传播黄热病，但不确定，为此，里德进行了一系列研究。首先在研究组成员身上进行，有意让蚊子叮咬他们，但当研究组一个成员死于黄热病后，其他成员决定不再冒这个险。里德决定招募西班牙工人做受试者，与他们签订了一份合同，但合同对黄热病的严重性轻描淡写，而对提供的医疗保健作了空洞的许愿。,三、德国纳粹的人体试验,（1）从子宫颈切下组织，或将整个子宫切除。（2）为了给子宫和输卵管拍X光片，而将不知名的物质注入子宫，造成受害者无法忍受的巨痛。（3）在青年妇女身上做切除卵巢绝育手术。（4）把大批活人提供给德国化学工业公司，用以试验毒物的作用。（5）对男子进行阉割，或用X线施行绝育。（6）用化学刺激剂在男子的腿部人工制造溃疡和发炎性肿瘤试验。,德国纳粹的人体试验（续）,（7）在活人身上做人工传播疟疾、诱发伤寒、人工受孕等试验。（8）将囚犯置于压力实验室，观察他们如何在高压下停止呼吸；将囚犯置于空军的减压舱，然后将空气抽掉，观察受试者如何缺氧死亡。（9）将受试者浸泡在冰水中做“冷冻”试验，让他们脱光衣服放在户外血地里直到冻死。（10）观察吉普赛人只喝盐水而不吃食物能活多长时间。,日本法西斯731部队的人体试验,（1）将鼠疫菌、白喉菌、伤寒菌等通过食物，或注射入受试者体内，第二天没有死亡的，再加大剂量。他们不仅对受害者的尸体进行解剖，而且还对受害者进行惨无人道的活体解剖。（2）通过注射法、埋入法和内服法将致病菌输入受试者体内，确定哪种感染途径能最快使人死亡，以便为细菌武器制造提供数据。（3）进行冷冻和细菌的联合试验，以检验气性坏疽作为低温条件下的细菌武器的有效性。,日本法西斯731部队的人体试验（续）,（4）除此之外，他们还进行如下一系列残忍的活体试验：感染梅毒、冻伤、倒挂、饥饿、断水、干燥、触电、火攻、水攻、热水灼伤、极限抽血、置人于真空室、人马血交换注射、器官移植、枪弹穿透、X光照射、人工受精、静脉注射空气、静脉注射尿液、马血注入人肾脏、人体高速旋转、烟注入人肺、麻醉、切断动脉手术、把小肠和食道直接连接在一起等。,塔斯基吉梅毒研究,从1932年开始，美国公共卫生署（PHS Public Health Service）在阿拉巴马州的塔斯基吉医院，对黑人进行了一项梅毒不治疗病程将如何进展的研究。目的在于确定慢性梅毒的损伤哪些由感染引起的，那些由治疗引起的，因为当时的梅毒治疗应用的是重金属如砷、铋、汞等对人体有害的物质。1945年青霉素已经广泛使用，这是一种治疗梅毒既安全又有效的药物。然而1945年后，原先的梅毒研究方式并未停止，依然在继续，一直到1971年一家媒体的记者揭露了此事，此项试验才被迫中止。,柳溪肝炎研究,纽约斯特登（Staten）岛的州立柳溪医院是一家专门收治“弱智”儿童的医院，1956年该医院的一个研究所开展一系列开发预防传染性肝炎的实验。弱智儿童的父母被告知除非同意把孩子送进研究所，否则需要等待两年才能进入医院，而研究所常年有收治新人的床位。弱智儿童的父母要么不得不同意儿童接受试验研究，要么让孩子等待两年才能进去。为了了解肝炎的传播途径，这些儿童被喂食人类粪便的粗提炼物，试验后期，由于更了解病原体，受试者被改喂纯病毒。结果，柳溪医院一年接收的儿童中，85%自然患上了肝炎。,犹太人慢性病医院癌症研究,1963年纽约斯隆-凯特灵癌症研究所对21位病人注射外源的肝癌细胞悬液进行研究，以观察病人身体排斥能力的下降是由于癌症引起的，还是由于这些病人的衰弱引起的。他们认为，这项研究是非治疗的，通常无需病人同意，因此，没有告诉他们同意注射癌细胞。后来，纽约州立大学董事会对此进行调查，发现他们弄虚作假、欺骗和违反专业精神的行为。,第二节 涉及人的生物医学研究伦理分析,一、涉及人的生物医学研究的伦理意义二、涉及人的生物医学研究中的伦理难题,一、涉及人的生物医学研究的伦理意义,（一）人体试验是医学的起点和发展手段（二）人体试验是医学基础研究和动物实验之后，常规临床应用之前不可缺少的中间环节1. 动物实验的结果不能直接推广应用到人身上。 2. 对于不能用动物复制模型的疾病，更需人体试验 。3. 排斥人体试验会将带来严重后果。,二、涉及人的生物医学研究中的伦理难题,（一）利与弊的伦理矛盾（二）主动与被动的伦理矛盾（三）自愿与无奈的伦理矛盾（四）受试者健康利益与科学发展、社会利益之间的伦理矛盾（五）人体试验中受试者权利与义务之间的伦理矛盾,第三节 涉及人的生物医学研究的伦理原则,一、涉及人的生物医学研究的伦理规范文件二、涉及人的生物医学研究的伦理原则,一、涉及人的生物医学研究的伦理规范文件,（一）纽伦堡法典（二）赫尔辛基宣言（三）伦理学与人体研究国际指南与人体研究国际伦理学指南（四）贝尔蒙特报告（五）涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）（六）药物临床试验质量管理规范,涉及人的生物医学研究的伦理原则,涉及人的生物医学研究必须遵循公认生命伦理学原则“尊重”“有利”“无伤”“公正”,（一）维护受试者利益原则,维护受试者利益原则，要求人体试验首先考虑到的是维护受试者的健康利益；当这一原则与人体试验的其它原则发生矛盾的时候，应该遵循考虑这一原则，把这一原则放在更高的位置。包括“首要性”和“至上性”。,1. 必须坚持安全第一,对于任何一项人体试验，都要预测实验过程中的风险；必须首先进行毒副作用实验，只有在明确其毒副作用后，方可进行有效性实验；实验过程必须有充分的安全措施，保证受试者身体上、精神上受到的不良影响能降低到最低限度；在实验中一旦出现严重危害受试者利益时，无论实验多么重要，都应该立即终止；人体试验必须在有关专家和具有丰富医学研究及临床经验的医师参与，或指导下进行，寻找比较安全的科学途径和方法,2. 必须进行受益/代价评估,必须首先对预计的风险和压力相对于预计的给实验对象或他人的好处进行仔细评估。只有当研究目的的重要性超过实验给受试者所带来的风险和压力时，涉及人体的生物医学研究才得以进行。医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的。,特殊受试者的特殊要求,（1）以病人为受试者 （2）关于以犯人为受试者 （3）关于以儿童为受试者,（二）医学目的性原则,要求人体试验的目的必须是为了研究人体的生理机制和疾病的原因、机理，通过促进医学科学的发展改善人类生存的环境、造福人类。出于政治军事、经济、个人成功等非医学目的的人体试验，要么已经被历史证明是严重违背人类伦理的、要么值得伦理评估。,1. 出于政治、军事等非医学目的的人体试验，严重违背人类伦理的,19451946年，国际军事法庭在德国纽伦堡对法西斯德国的首要战犯进行国际审判。令人惊讶的是，战犯中竟然有多名医学专家。他们的罪行是，对战俘和平民进行了灭绝人性的人体试验，这些实验大部分出自非医学目的。,战后这类人体试验也时有发生,战后不久，美国6万名现役军人并非自愿地参与了接触化学战用毒气的试验，至少有4万军人在野地试验和试验舱内接触了高浓度的毒气。,2. 出于经济、个人目的等非医学目的的人体试验，需要伦理评估,在现实医学科研实践中，这一目的往往与其他目的交织在一起，有时甚至难以区分 。应该承认，作为医学科研人员追求自我价值的实现，作为公司的医药企业追求经济效益也是合情合理的。必须把追求经济效益的目的与医学目的性原则有机地统一起来，把医学目的性原则作为前提和必要条件。,3. 医学目的性原则服从于维护受试者健康利益原则,人体试验研究合乎伦理的必要条件，但并非充分条件。面对“受试者健康利益与科学发展之间”的伦理矛盾，必须使医学目的性原则服从于维护受试者健康利益原则。,（三）科学性原则,1. 实验设计必须严谨科学 2. 人体试验必须以动物实验为基础 3. 人体试验结束后必须做出科学报告,4. 正确认识和使用对照实验,（1）分组要随机 （2）正确认识和使用安慰剂对照 （3）正确认识和使用“盲法”,使用安慰剂的伦理辩护,第一，安慰剂对照一般被严格限制在不损伤患者利益的范围内。第二，经研究证明，安慰剂虽然没有药理作用，但在心理上确有一定效果。第三，安慰剂对照组和实验组处于同等道德处境。,“盲法”,“单盲”只是受试者被盲，不知道是在治疗组或对照组，观察者知道受试者分组情况。“双盲”是受试者和观察者双方均不知道分组情况。“三盲”是受试者、观察者和负责资料收集、分析人员不了解分组情况。,“盲法”的伦理学辩护,“单盲”可以避免来自受试者主观因素的偏倚。“双盲”可以有效地避免来自观察者和受试者双方的偏倚。“三盲”更能有效地避免偏倚。“盲法”是一种科学方法，是科学性原则的要求。,是否违背了知情同意和有利无伤原则,“盲法”仅仅不告知受试者到底谁分配到治疗组、谁分配到对照组，但前提需要告知受试者使用的是“盲法”，在取得一般同意的情况下才能进行。“盲法”是以受试者利益不受侵害为前提的，并不构成对受试者利益的侵犯。,（四）知情同意原则,受试者知情同意权，是指受试者对人体试验研究的目的、方法、经费来源、任何可能的利益冲突、科研工作者与其他单位之间的从属关系、课题预计的好处以及潜在的风险和可能造成的痛苦等信息，有充分知悉并在此基础上自主、理性地表达同意或拒绝参加人体试验的意愿的权利。,1. “知情”的要求,研究者要向受试者提供关于人体试验的真实、足够、完整信息，而且要使受试者对这些信息有着正确的理解，并可以根据这些信息作出理性判断。相反，提供虚假、片面的信息，提供的信息使受试者无法理解、难以理性判断，是不符合知情同意原则的 。,“同意”的要求,第一，受试者必须具有同意的能力。一般考虑以下两个可操作的因素：首先是年龄。其次是精神状况，即精神状况是否胜任这种“同意”决策，是否有昏迷、痴呆等精神障碍。,第二，受试者必须是自主、自愿的同意,取得受试者的自愿同意后方可进行实验。这样做不仅是遵守了国际通用的医学法规，保护了受试者的利益，同时也尊重了人的基本权益和尊严。我国执业医师法规定：“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”,3. 有关知情同意的特殊处理,（1）知情同意的代理 （2）知情同意的免除,（五）公平合理原则,1. 受试者的纳入和排除必须是公平的 受试者的选择应该有明确的医学标准，即要有适应症和禁忌症，确定到底哪些人适合参加试验，哪些人不适合参加试验。不允许用非医学标准来选择或排除受试者脆弱人群（如儿童、孕妇、智力低下者、精神病人、囚犯以及经济条件差和文化程度很低者等）作为受试者。,2. 受试者参与研究有权利得到公平的回报,医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的。研究结束时应确保每个参加试验的病人能够利用研究所证实的最好的预防、诊断和治疗方法，参与临床药物研究时，受试者服用试验药物都需是免费的。对于对照组的受试者，在试验结束时有权利同样免费地使用试验药物。,（六）伦理审查原则,要求人体试验的设计、开展，必须接受独立于资助者、研究者之外的伦理委员会的审查，以保证涉及人的生物医学研究遵循维护受试者利益、医学目的性、科学性、知情同意和公平合理伦理原则的实现。,伦理审查委员会,必须独立于研究者、资助者或不受其他不适当的影响。应遵守试验研究所在国的法律和行政管理条例。委员会有权利监督试验的进程。科研工作者有义务向委员会提供监督信息，特别是严重的不良反应或事件。研究者也应把有关资助、赞助单位、研究机构的附属关系、其他潜在的利益冲突以及对受试者的奖励办法提交给委员会审查。,第四节 涉及人的生物医学研究的伦理审查,一、伦理审查组织二、伦理审查标准三、伦理审查内容四、伦理审查程序五、监督管理,伦理审查委员会,是由不同学科专家、人士组成的，对涉及到人的生物医学研究进行科学审查和伦理审查的组织。“生命伦理委员会”“医学伦理委员会”“机构审查委员会”“伦理委员会”,（二）伦理审查委员会的组成,卫生部设立医学伦理专家委员会。省级卫生行政部门设立本行政区域的伦理审查指导咨询组织。开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，包括医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健机构等，设立机构伦理委员会。,二、伦理审查标准,（一）国家法律、法规和规章的规定（二）公认的生命伦理原则（三）涉及人的生物医学研究伦理审查的具体规范,具体规范,1. 自主与知情同意 2. 受试者至上3. 经济减免4. 隐私与保密5. 免费治疗与赔偿6. 脆弱人群的特殊保护,三、伦理审查内容,（一）科学审查与伦理审查科学审查之必要，因为不科学的研究计划必然也是不合伦理的，而且科学性、安全性和有效性往往结合在一起，而安全性和有效性与不伤害和有利原则紧密相连。科学审查必须考虑到科研设计，包括避免风险或使风险最低化以及对安全性的监督。委员会必须是多学科的，使其能够对研究申请书中科学方面的审查和批准。,伦理审查的具体内容,（1）研究者的资格、经验是否符合试验要求。（2）研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求。（3）受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适。,（4）在办理知情同意过程中，向受试者（或其家属、监护人、法定代理人）提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意的方法是否适当。（5）对受试者的资料是否采取了保密措施。（6）受试者入选和排除的标准是否合适和公平。（7）是否向受试者明确告知他们