胎盘早剥早产儿心肌损伤标志物水平及临床价值研究答辩

2018/1/17,1,目 录,2018/1/17,2,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,一、引言,胎盘早剥(placental abruption，PAP)是指在胎儿娩出前，妊娠满20周后或分娩时，位置正常的胎盘，部分或全部从子宫壁上剥离。PAP是妊娠中晚期严重并发症，起病急，进展快，极易引起产后出血、死胎、死产和早产等，严重威胁母婴生命安全,3,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,一、引言,早产儿是指怀孕不满37周出生的新生儿，体质量常小于2500克心肌损伤标志物是指在循环血液中可测出的生化物质，能够敏感地、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以作为心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志这些标志物有心肌酶(myocardial enzyme spectrum，MES)和心肌肌钙蛋白(cTn),4,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,一、引言,国内外研究者们对PAP的病因病理、母体影响及其并发症报道较多，但未见PAP早产儿心肌损伤生化标志物MES和cTn相关文献的报道,5,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,一、引言,MES常用的有（成人正常参考值）：磷酸肌酸激酶(CK) 38-174U/L 磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB) 0-25U/L 谷草转氨酶(AST) 0-40U/L乳酸脱氢酶(LDH) 114-240U/L -羟丁酸脱氢酶(-HBDH) 72-182U/L临床实践证实，CK-MB和cTn（40-160ng/L）是临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为成人心肌组织损伤最重要的诊断依据,6,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,一、引言,笔者在临床上常见PAP早产儿比同胎龄、同体质量的普通早产儿救治的难度大，常常没有预兆，突如其来的发生呼吸、循环等多器官功能衰竭而死亡，然而对PAP早产儿的病情急速变化往往缺少预见性和警惕性进一步发现，这些早产儿首先出现心功能障碍、MES和cTn异常增高，进而才出现多器官功能障碍,7,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,一、引言,研究目的：1）探讨PAP早产儿心肌损伤生化标志物变化水平2) 探讨MES和cTn在诊断早产儿心肌损伤的临床价值3) 探讨PAP早产儿缺血缺氧性心肌损伤病理生理学机制4）研究PAP早产儿并发症发病率情况5）为早期干预PAP早产儿心肌损伤和预防多器官功能障碍综 合征提供科学依据,8,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,二、资料与方法,对新生儿重症监护室(NICU)收治的PAP早产儿和非PAP早产儿的MES和cTn作随机抽样队列研究1 一般资料: 在随州市妇幼保健院分娩并进入NICU治疗的338例PAP早产儿中，随机选择87例，作为观察组同期在本院分娩的863例中随机选择87例非PAP早产儿为对照组,9,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,二、资料与方法,10,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,2 检测项目生后第1、3、7和14天4个时间点共4次测定心率、心音、MES、cTn、心电图和超声心动图等,二、资料与方法,11,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,3 仪器和设备MES测定采用ERBA XL-300全自动生化分析仪测定(欧霸公司，德国),二、资料与方法,12,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,cTn测定采用ECL2010全自动电化学发光分析仪测定(罗氏公司，瑞士),二、资料与方法,13,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,心电图采用ECG-1550P心电图机(光电公司，日本),二、资料与方法,14,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,超声心动图采用IU22彩色多普勒超声仪 (飞利浦公司，美国),二、资料与方法,15,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,4 诊断标准本研究的早产儿心肌损伤诊断标准是在参考相关文献后，自立的诊断标准：以MES和cTn水平高于成人正常参考值2倍判定为MES和cTn增高,二、资料与方法,16,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,符合以下三条中的任何一条即确诊为心肌损伤MES 5项中的3项增高，2次伴cTn增高者MES 5项中的3项增高，1次伴cTn水平、心电图和超声心动图三项中的2项异常者生后第14天MES 5项中的2项和cTn仍然增高者,二、资料与方法,17,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,排除标准母亲合并内科疾病新生儿患先天性畸形、遗传代谢性和宫内感染性疾病等小于胎龄儿、新生儿窒息等宫内或产时急慢性缺氧住院时间14 天,三、统计学分析,18,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,本研究数据资料采用SPSS 20.0统计学软件进行处理：正态齐性分布的计量资料以均数标准差（XS）表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用方差F 分析，以P 0.05提示差异有统计学意义计数资料用百分数表示，两组间比较采用卡方检验，以P 0.05提示差异有统计学意义,四、结果,19,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,1 两组胎龄、出生体质量、心肌损伤、心律失常、心音减弱、心电图异常和超声心动图异常等方面比较，差异均有统计学意义（P 0.05）,见表1,四、结果,20,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,四、结果,21,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,2 生后4个时间点，两组MES在总时间别之间、总组别之间比较有统计学意义(P 0.001)，在此条件下的各时间别和各组别分析符合统计学要求3 以各组别分析，MES4个时间点观察组与对照组的两组间比较均有统计学意义(P 0.001),四、结果,22,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,4 以各时间别分析，MES观察组、对照组的4个时间点之间两两比较有统计学意义(P 0.001)5 以平均数趋势比较，两组各酶均在生后1-3天迅速增长，至第7天开始下降，其中大部分病例AST、LDH和-HBDH在第14天下降至正常，但观察组的CK和CK-MB仍然有较多病例高于正常，见表2,四、结果,23,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,四、结果,24,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,6 生后4个时间点，两组cTn在总时间别之间、总组别之间比较有统计学意义(F =51.87，t值=22.59，P 0.001)，在此条件下的各时间别和各组别分析符合统计学要求7 从cTn组别看，4个时间点两组间比较均有统计学意义(t值=15.19、16.49、12.32、15.58，P 0.001),四、结果,25,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,8 从cTn时间别看，观察组、对照组的4个时间点之间两两比较有统计学意义(F =78.47、90.43，P 0.001)9 以平均数趋势比较，两组cTn均在生后1-3天迅速增长，至第7天开始下降，其中大部分病例cTn在第14天下降至正常，但观察组的cTn仍然有较多病例高于正常，见表3,四、结果,26,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,四、结果,27,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,10 并发症：贫血、休克、DIC、心功能衰竭、感染、RDS和颅内出血依次位于后7位，两组比较有统计学意义(P 0.05)，见表4,四、结果,28,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,五、讨论,29,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,两组早产儿MES和cTn变化规律的临床价值 本研究显示，两组早产儿MES和cTn增长速度相似，均在出生后13天迅速达到高峰，但峰值的均值不同，对照组为正常成人值的23倍，观察组则为3倍以上，在没有并发症的情形下均于第7天开始下降，观察组的CK、CK-MB和cTn仍然有较多病例在第14天仍高于正常MES和cTn的增幅较准确地反映心肌损伤的轻重，恢复正常所需的时间长短提示心肌损伤的多少,五、讨论,30,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,2 早产儿MES和cTn水平正常参考值区间的确立 国内外尚无文献报道早产儿MES和cTn水平正常值参考区间按照诊断标准对照组和观察组可以确定诊断心肌损伤的发病率分别为18%、57%，可见早产儿MES和cTn水平正常值比成人高本研究推荐，早产儿MES和cTn水平正常值区间参考值应是成人的2倍。大于2倍应严密观察，大于3倍应及时给予干预,五、讨论,31,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,限于技术条件的高要求，国内大多数医院还会在很长一段时间普遍应用MES和cTn，为临床提供心肌损伤的重要信息因此，大力加强临床研究工作，不断探索和发现婴幼儿尤其是新生儿心肌损伤标志物水平的正常值参考区间十分必要,五、讨论,32,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,3 PAP早产儿缺血缺氧性心肌损伤病理生理学机制 因PAP阻断了母体给胎儿的部分血供和氧供，缺氧可致肺动脉高压，心肌舒缩功能降低，心律失常，全心衰缺血及再灌注时心肌肌质网钙转运障碍，兴奋-收缩偶联系统崩解离子交换异常，心肌细胞内钙离子超载,五、讨论,33,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,氧自由基过量产生胎盘剥离处的大量组织凝血活酶进入早产儿体内，且因机体太小，调节能力不足，在缺血缺氧酸中毒等因素参与下，可引起凝血和纤溶系统紊乱这些病理生理学改变对心肌的危害极大,五、讨论,34,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,4 PAP早产儿心肌损伤标志物异常增高与其并发症高发密切相关 早产儿共同的生理特点为“四差”“六低”即呼吸功能差、消化功能差、肾功能差和体温调节功能差，免疫能力、出凝血平衡能力、神经调节能力、造血能力、物质代谢能力和心血管调节能力等低下，这些特点会导致早产儿出现很多并发症危及生命,五、讨论,35,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,观察组近一半出现贫血，三分之一并发休克、DIC和心功能衰竭显而易见，PAP出血后的贫血、休克直接导致了心肌损伤和心功能衰竭，造成MES和cTn的异常增高,五、讨论,36,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,早产儿固有的生理特点和PAP相互作用，即使出生时无窒息，其潜在的各系统缺血缺氧性损伤仍然在发生着剧烈的病理变化，尤其是在早期症状体征不明显的情形下危险性极大，务必引起高度警惕所以，MES和cTn在出生后13天异常增高时，就需要结合临床早期诊断，有针对性的早期治疗，防止的发生并发症，以降低PAP早产儿死亡率,六、结论,37,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,PAP可以发生早产儿缺血缺氧性心肌损伤PAP早产儿心肌损伤生化标志物MES和cTn在早期异常增高，其变化规律对心肌损伤早期诊断及干预有重要临床价值，有利于多器官功能障碍的早发现PAP、早产和心肌损伤三因素相互作用，与早产儿并发症高发密切相关,六、结论,38,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,对标志物测量值综合分析谨慎判读的同时，应启动多中心大样本的深入研究，尽早建立其参考值区间来指导早产儿心肌损伤的救治具有重要意义,七、攻读硕士学位期间发表论文,39,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,吴俊超，胡傲容，刘军民，刘永兵，王芳保，黄静，李玉萍，肖红梅. 新生儿颅内出血危险因素及预防措施研究J. 中国优生与遗传杂志，2012，01:66-68. 吴俊超，胡傲容，刘军民，李玉萍，刘永兵，王芳保，黄静，雷鸣. 新生儿窒息相关危险因素及预防措施研究J. 数理医药学杂志，2012，06:699-701. 吴俊超，胡傲容，杨洪清，刘军民，石建华，王茂芳，邓云，杨国华. 湖北省随州市病残儿医学鉴定10年回顾与对策研究J. 中国计划生育学杂志，2012，11:753-756.,七、攻读硕士学位期间发表论文,40,武 汉 大 学 基 础 医 学 院,吴俊超，杨静清，刘军民，江广春，铁楷，汪晖，杨国华，王正伦. 胎盘早剥早产儿心肌损伤标志物水平及其临床价值J. 中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2014，04:493-498. 吴俊超，杨洪清，杨静清，靳军，江广春，邬随焕，朱华威， 张莉. 妈咪爱佐治新生儿高胆红素血症疗效的Meta分析J. 数理医药学杂志，2014，02:161-166. 吴俊超，梁娣，杨静清，刘军民，李玉萍，刘永兵，黄静，杨国华. NIC