二级中医医院评审标准版核心指标PPT课件

1 二级中医医院分等标准和评审核心指标 2013年版 解读2016 03 22 沈煜春 2 2012年 7月 2014年6月 国家中医药管理局办公室关于开展二级中医医院评审工作的通知2013 01 2316 46 16出处 医政司作者 国中医药办医政函 2013 7号 3 按照 中医医院评审暂行办法 中医医院评审标准及实施细则等相关文件要求 我局决定于2013年1月启动二级中医医院评审工作 现就2013年二级中医医院评审工作有关事宜通知如下 4 一 评审工作总体安排 一 请各省级和地市级中医药管理部门严格按照 中医医院评审暂行办法 的有关要求 组织开展二级中医医院评审的申报和实施工作 申请评审的中医医院 应符合二级中医医院 中西医结合医院 民族医医院 基本标准相关要求 5 二 原则上各省 区 市 应于2013年12月底前完成本辖区内二级中医医院评审工作 因基建等特殊情况需要缓评的 应先向地市级中医药管理部门提出缓评申请 并由地市级中医药管理部门报省级中医药管理部门审核批准 缓评时间截止到2014年6月底前 6 7 8 一 二级中医医院分等标准根据 中医医院评审暂行办法 二级中医医院评审结论分为 甲等 乙等和不合格 二级中医医院评审标准实施细则 2013年版 共1000分 其中第一部分 中医药服务功能 650分 第二部分 综合服务功能 部分350分 二级甲等中医医院 二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下 9 一 二级甲等中医医院应满足以下条件 1 总分 900分 2 第一部分每章的分值不低于该章总分的85 3 第二部分得分 300分 4 核心指标全部符合要求 10 二 二级乙等中医医院应满足以下条件 1 总分 750分 2 第二部分得分 245分 3 中医药服务功能部分核心指标符合要求数 9 综合服务功能部分核心指标符合要求数 5 11 三 有以下情形之一的 评审结论即定为不合格 1 总分 750分 2 第二部分得分 245分 3 中医药服务功能部分核心指标符合要求数 9或综合服务功能部分核心指标符合要求数 5 12 二级中医医院评审分数汇总合计表 中医药服务功能 13 二级中医医院评审分数汇总合计表 综合服务功能 14 二 二级中医医院评审标准 2013年版 核心指标 15 标准 及细则中将最基本 最重要 若未达到要求势必影响特色优势 中医临床疗效 医疗质量与患者安全的指标 列为 核心指标 具备否决作用 核心指标及要求如下 一 中医药服务功能部分核心指标 16 核心指标一 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 查阅相关资料 并访谈有关人员 科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标 不得分 已建立 未实施 扣3分 17 核心指标二 中医类别执业医师占执业医师总数的比例 60 或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60 但符合以下要求 比例1 比例2 5 比例1计算方法 中医类别执业医师 当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医 含中西医结合 民族医 专业技术人员数 医院执业医师总数 未取得执业医师资格专业技术人员数 100 18 比例2计算方法 上年度中医类别执业医师总数 医院执业医师总数 100 查阅本年度人事档案及相关证明材料 19 核心指标三 医院和临床科室命名符合规定 不得有神经科 中心 神经内科 中心 消化科 中心 风湿免疫科 中心 泌尿科 中心 等名称 外科二级分科应命名为外一 外二 外二 不得出现其他命名 20 实地考查 医院名称不规范 不得分 科室名称不规范 每1科室扣4分 21 核心指标四 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上 科室制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案 并体现医院本科室临床实际和特色 诊疗方案基本要素齐全 所抽查的2个临床科室的4个病种中 符合要求的中医诊疗方案数 3个 22 无中医诊疗方案 不得分 每少1个病种诊疗方案 扣2分 诊疗方案基本要素 中西医病名 诊断 治疗 难点分析 疗效评价等 不全 每少1个要素 每个病种 扣0 5分 未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上 制定本科室中医诊疗方案 每个病种扣1分 未体现本科临床实际和特色 每个病种扣0 5分 23 核心指标五 非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例 10 查阅上年度医院针灸科 推拿科 康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次 每低于标准1个百分点 扣0 5分 24 核心指标六 中药处方 饮片 中成药 院内制剂 处方数占门诊总处方数的平均比例 60 中药饮片处方数占门诊总处方数的比例 30 或比例 10 但较上年度增长超过7个百分点 或10 比例 20 但较上年度增长超过了5个百分点 或20 比例 30 但较上年度增长了3个百分点 25 查阅上年度的统计资料 并抽查核实 每低于标准1个百分点 每个指标扣1分 26 核心指标七 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上 科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案 并体现医院本科室临床实际 突出中医药诊疗方法的综合运用 诊疗方案基本要素齐全 所抽查的1个重点专科2个病种中医诊疗方案均应符合要求 27 查阅2个病种诊疗方案及其它相关资料 未制定中医诊疗方案 不得分 低于2个病种诊疗方案 每少一个病种 扣4分 中医诊疗方案未反映本专科特色 每个病种扣2分 反映不充分 酌情扣分 每个病种最少扣1分 诊疗方案基本要素 中西医病名 诊断 中医药综合治疗方法 难点分析 疗效评价等 不全 每少1个要素 每个病种扣1分 28 核心指标八 重点专科诊疗方案在临床中得到应用 所抽查的1个重点专科的3份运行病历中 执行中医诊疗方案的病历数 2份 29 抽查3份运行病历 未执行诊疗方案 每份病历扣2分 部分执行 每份病历扣1分 30 核心指标九 建立中药饮片采购制度 采购程序符合相关规定 供应商资质齐全并对其定期评估 查阅相关资料 如中药饮片采购制度 采购计划 供应商资质档案 评估记录等 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪 劣药品及明令禁止购销的产品 不得分 采购制度不完善 扣1 5分 评估记录不完整 扣1 5分 31 核心指标十 科室开展中医护理技术项目数符合要求 所抽查的2个科室中 每个科室开展中医护理技术项数 2项 抽查2个科室 查阅相关资料并实地考查 医院未开展中医护理技术操作 不得分 科室开展中医护理技术项目少于2项 每科扣1分 32 核心指标十一 门诊走廊 候诊区和住院部走廊宣传中医药知识 使用中医病名和中医术语 并与所在科室的中医药特色相结合 中药候药区宣传中医药相关知识 评审该项指标得分 17分 33 实地考查 庭院建设未体现中医药文化 不得分 体现不充分 扣2分 门诊走廊 候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识 每个区域扣5分 未使用中医病名或中医术语 每个区域扣3分 未与科室特色相结合 每科扣2分 中药侯药区未宣传中医药相关知识 扣5分 宣传不充分 扣3分 34 二 综合服务功能部分核心指标 35 核心指标一 医院的功能 任务和定位明确 保持适度规模 医院床位数 科室设置 每床建筑面积 人员配备和设备 设施符合二级中医医院基本标准 查阅相关资料 不符合要求 不得分 36 核心指标二 在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时使用姓名 年龄两项等项目核对患者身份 确保对正确的患者实施正确的操作 查阅相关资料 实地考察或模拟两种以上诊疗行为 如医嘱开具与执行 发药 手术等 无查对制度 或未使用两项项目核对患者身份 不得分 37 核心指标三 建立手术安全核查 风险评估制度与工作流程 查阅相关资料 抽查5份三步安全核查记录 并现场考查 未制定手术安全 风险评估制度与工作流程 或未执行手术安全核查 不得分 记录不完整 每份扣1分 38 核心指标四 药事管理组织下设抗菌药物管理小组 人员结构合理 职责明确 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核 查阅相关资料 组织不健全 人员结构不合理 职责不明确 不得分 未开展培训和考核 不得分 39 核心指标五 医院有优质护理服务规划 目标及实施方案 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 查阅相关资料 并抽查2项措施的落实情况 无规划目标及实施方案 或无保障制度和措施及考评激励机制 不得分 措施未落实 每项扣1分 40 核心指标六 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务 查阅本年度