二版护理病历书写PPT课件

护理书写规范 病历书写规范 第2版解读 苏纯音 护理病历 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资料 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证体现护理质量和专业水平是医护信息共享平台是教学 科研重要资料电子病历与纸质病历具有同等效力 病历书写规范 第2版 第一章病历书写的基本原则和要求第二章病例的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常见检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章附录 第七章护理病历书写要求 一 体温单 二 医嘱单 三 护理记录单 四 手术清点记录单 一 指导思想 1 适应卫计委有关文件精神简化病历书写的通知电子病历相关要求等级医院评审要求2 统一规范病历书写3 与临床护理相适应 二 护理书写应遵循的原则 1 符合 病历书写的基本规则和要求 2 客观 真实 准确 及时 规范3 应与其他病历资料有机结合 相互统一4 均可采用表格式5 可按规范要求使用电子病历 三 病历书写的基本规则和要求 1 病历应当使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 需复写资料可用蓝黑或黑色签字笔 圆珠笔书写 电子病历应当符合病历保存要求 三 病历书写的基本规则和要求 2 病历书写的内容应当 客观 真实 准确 及时 完整 规范 重点突出 层次分明 表述准确 语句简练 通顺 书写工整 清楚 标点正确 书写不超过线格 应用中文和医学术语 三 病历书写的基本规则和要求 3 若出现错字 错句 应在错字 错句上用双横线标示 不得采用刀刮 胶贴 涂黑 剪贴等方法抹去原来的字迹 本人修改用同色笔划双横线标示 上级修改用红色笔 签名在左侧并用 相隔一张纸上不超过2处修改 电子打印的书写不得有涂改 修改时间与内容由电脑后台记录 三 病历书写的基本规则和要求 4 使用阿拉伯数字写日期 时间 24小时制国际记录方式如 2015 06 08 15 08 四 护理病历记录 一 护理病历表单为入档病历 体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术清点单 按省厅样本印刷 不能自制 参考模板自行设计按规定上报备案 二 体温单 1 一版用蓝笔填写楣栏各项 二版要求 用蓝黑墨水或碳素墨水填写楣栏各项 数字均用阿拉伯数字表述 二 体温单 2 住院日期首页第1日及跨年第1日需填写 年 月 日 如 2015 01 01 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写 月 日 如 05 01 其余只填写日期 二 体温单 3 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写 住院天数 自入院当日起为 1 连续写至出院用红笔写 手术 分娩 后天数 以手术 分娩 当日为 0 次日为 1 连续写至14天为止若在14天内进行第2次手术 则第2次手术天数为分子 第1次手术天数为分母 3 7 二 体温单 4 入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等时间 用红笔纵向在40 42 相应时间格内填写按24小时制 中文书写 精确到分钟转入时间由接收科室填写如 转入二十时三十分 手术十时二十分等手术时间为患者离开病房时间 二 体温单 5 一般患者每天14 00测体温 脉搏1次新入院患者每日测量体温 脉搏2次 6时 14时 连续测3天体温在39 口腔温度 及以上者 每4小时测1次体温在38 9 38 每日测量4次体温在37 9 37 5 者 每日测量3次 6时 14时 18时 直至正常3天 二 体温单 6 体温绘制口腔温度以蓝点 腋下温度以蓝叉 直肠温度以蓝圈 耳温以蓝色空心三角标识 不建议用两种方式绘制体温单每小格0 2 绘制于35 42 之间 相邻体温用蓝线相连物理降温或药物降温半小时后测得体温 花在降温前的同一纵格内 以红圈表示 红虚线与前一体温相连 下次测得的体温与降温前体温相连 二 体温单 脉搏与体温重叠在一点 则蓝点示口温 红圈为脉搏 如为肛温 则红点为脉搏 蓝圈为肛温 如为腋温 则蓝叉为腋温 红圈为脉搏体温突然上升或下降应予复测 在原体温上方用蓝黑或碳素墨水画一个小写v字体温低于35 在35 线下写 不升 二字患者因外出诊疗检查回室后应立即测量体温 原则上不能出现 请假 拒测 外出 等字样 如必须外出 在34 35 之间用蓝笔纵写 外出 等 前后两次体温断开不相连 二 体温单 7 脉搏 心率曲线的绘制 脉搏用红点表示 心率为红圈 每小格4次 分相邻两次脉搏或心率用红线相连如脉搏短绌 心脉率之间用红笔斜线涂满使用心脏起搏器者 心率用 H 表示 红线相连脉搏或心率大于180次 分 在180次 分处画红点或红圈 并画 长度不超过1小格如起搏心率与体温重叠 在体温上方写 H 二 体温单 8 呼吸曲线蓝点表示 相邻两次呼吸用蓝线相连呼吸与脉搏重叠 先画呼吸符号 在其外画红圈使用呼吸机患者用 表示 用蓝线相连呼吸不做常规测试 特殊需要遵医嘱执行 二 体温单 9 特殊栏目填写 血压 新入院患者测量并记录在血压栏内 下肢应当标注入量 24小时总摄入量填入 入量 栏内 如未满24小时 则在数字后添加 16h 出量 24小时总出量填入 出量 栏内 如未满24小时 则在数字后添加 16h 如为保留导尿尿量 用 ml c 表示 二 体温单 大便次数 每24小时填写一次 记录前一天14时至当天14时的大便次数无大便以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示灌肠一次后的大便1次为1 E 2次灌肠后解3次大便为3 2E已解1次大便 由于手术需要 再灌肠2次 后解便3次 表示为13 2E清洁灌肠应如实书写 如灌肠10次 解11次大便为11 10E人工肛门表示为 大便失禁表示为 二 体温单 体重 入院时测量一次 住院期间根据病情需要 按医嘱测量并记录 以kg计数填入 暂不能测者 在体重栏内注明 卧床 身高 入院时测量一次 以cm计入皮试 将皮试结果记录在相应栏内 蓝黑墨水写 阴性 红笔写 阳性 去掉括号其他如腹围 特别用药 药物过敏试验等根据病情需要记录在相关栏内 三 医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中为诊疗患者而下达的医学指令医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟是护士执行医嘱的依据取消长期医嘱执行单 二版 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 有效时间在24h以上 医师注明停止时间后即失效 长期医嘱 楣栏姓名科别病区床号住院号 注意护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 内容医嘱开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 页码 或病案号 取消 执行护士签名 改为 护士签名 顺序为 护理常规 护理级别 病危或病重 隔离种类 饮食 体位 导管 检查或治疗 药物名称 剂量 用法同一患者有数条医嘱且时间相同 只需第一行及最后一行写明时间长期备用医嘱 prn 有效时间在24小时以上 经治医生停止后失效 每次执行需开立临时医嘱停止医嘱后注明停止日期 时间 医生护士签名手术 分娩 转科等 在最后一项医嘱下红笔画线后重新开立长期医嘱超过3张可重整医嘱 长期医嘱 有效时间在24h以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 一般只执行一次 临时医嘱 姓名 科别 病区 床号 住院号 或病案号 内容 下达医嘱的日期 时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名 页码 注意 增加了审核者签名和执行者签名临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施 包括各种检查 处置等 楣栏 医嘱处理原则 医嘱必须由医生签名方有效 在抢救和手术过程中可执行口头医嘱 抢救结束后 医师应当即对据实补记医嘱先处理临时医嘱再处理长期医嘱先急后缓执行者需在医嘱单上签全名 医嘱单常见问题 护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样 漏执行护士签名 护士签名字迹潦草 护士代签名 四 护理记录单 是注册护士用于记录患者病情变化 护理措施及效果 以及特殊诊疗 医嘱需要监护等需要记录的客观内容 适用于所有病重 病危患者 以及病情发生变化 特殊诊疗及监护的患者 根据相应专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 危重 一般护理记录单二合一 二版规定 楣栏 姓名性别年龄科别床号 住院号 病案号 诊断入院日期和时间 填写内容 记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量 各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码 填写事项 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点 密切观察并及时 客观记录患者病情变化 生命体征 给予的治疗 护理措施和效果 用蓝黑墨水 碳素墨水笔填写 记录时间采用24小时制 具体到分钟 记录频次 病人病情变化随时记录 病情危 重患者每班至少记录一次 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 力求客观 实用 简化 并根据卫生行政主管部门要求备案 填写事项 出入量记录 1 入量 单位 毫升 ml 包括 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料 以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 2 出量 单位 毫升 ml 包括 尿 便 汗 呕吐物 引流物等 3 记录方法 当日上午7 00至次日上午7 00为24小时 24小时出入总量由护士在7 00用蓝黑墨水 碳素墨水笔结算 填入所画两道蓝黑线之间 末满24小时总结用蓝黑墨水 碳素墨水笔写明具体时数 如 16小时出入量总结 护理记录单每个病人都要有护理记录 等级医院要求需要护理记录 入院 出院 转科 手术 阳性数值 有创检查等基础护理常规执行者不需记录病情发生急 危 重的情况变化或根据医嘱需要记录时 护士应当及时进行记录 病情变化 使用范围 1 病危患者2 病重患者3 急 1 急诊病人 2 生命体征不平稳 采取治疗或护理措施 3 用药后出现不良反应 4 情绪异常 有自杀倾向 病情变化 使用范围 5 主诉疼痛 胸闷 气急 病人发生呕血 呕吐 便血 便秘 腹泻等采取治疗或护理措施 6 其他 病情随时有变化可能会造成患者生命危险或导致医疗纠纷的未包括范围4 有医嘱 1 多功能心电监护 2 记24小时出入量 病情变化 使用范围 5 管道护理 1 根据医嘱 2 根据病情 3 专科规定6 输血记录 1 按照等级医院检查要求 2 输血前 输血开始后15分钟 输血每30分钟 输血结束 结束后4小时评估 最新输血规定 3 先慢后快 4 观察不良反应 病情变化 使用范围 7 抢救时记录 1 按照口头医嘱执行制度 医生口述 护士简要记录并回读 医生确认后执行 2 抢救结束后6小时内补记 3 如为心肺复苏 在生命体征栏内不再记录按压的心率或呼吸的次数 只在描述栏内记录 予心肺复苏 记录要求1 以表格式记录为主 文字记录为辅 两者不必重复2 正确使用护理评估工具 评估工具全院统一 评估有问题 护理记录中需体现3 描写要量化 有客观数据 如疼痛分级 统一使用NRS评分 腹痛 便血与呕血病人须有血压 脉搏记录 记录要求4 特殊用药 治疗记录与病情变化相符 如血管活性药物 低钾病人补氯化钾 输血 PICC置管等 药物记录要有浓度和剂量的描述5 护理记录应当根据相应专科的护理常规书写 重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施 尤其对专科疾病危象与并发症的观察6 记录发现病情变化征象及干预的动态过程 采取措施后要有评价及叠加措施 记录要求7 生命体征按实际测量时间记录8 病历书写数字1 10用阿拉伯数字表示9 各专科可结合本科特点 制定护理记录单使用范围 记录要求并至护理部备案 护理记录的重点 病情观察护理措施健康指导执行医嘱 护理记录的重点 病情观察 患者或家属主诉的患者不适感觉观察 检查发现患者的病情变化各种疾病的初期症状或合并症各器官功能障碍的症状手术后监测的客观指标 伤口 管道 体位等 护理记录的重点 护理措施 即针对病人所做的实际护理活动如高热 39 5 体温测量由每日两次改为每日四次给予温水擦浴一次头枕冰袋肛塞消炎痛栓等 护理记录的重点 原则上只要有护理措施就该有护理效果评价给予护理30分钟后体温降至37 5 病人已安静入睡吸痰后 R16次 分 氧饱和度100 患者主诉头痛好转 护理记录的重点 反映患者病情变化与治疗护理过程反映护理人员病情观察的客观资料反映针对患者病情状况采取护理措施的过程反映护理人员准确 及时执行医嘱的过程反映护理措施的效果 1 注意把握书写度不要书写过多 增加护士书写负担不要记录过少 仅危重病人才记录增加表单按要求备案 护理病历书写注意点 2 记录要体现护理内涵内容要确切 不能含糊描述如血压偏低 出血较多等客观真实 记录客观内容 包括听到 看到 嗅到 已做的 不夹杂主观想象 如一般情况好 术中顺利 病情稳定 发热等重点突出 护理病历书写注意点 反映专科特点 如低钾只记录数值 无患者体征的观察 急性胰腺炎无腹痛 腹胀 发热 淀粉酶情况 全部是药物治疗 无相关护理记