介入技术在骨科应用

介入技术在骨科应用 包医一附院介入科何俊峰 股骨头坏死的介入治疗 一 股骨头坏死的定义股骨头坏死是骨的有活力的成份 包括骨细胞 骨髓 造血细胞及脂肪细胞 的死亡所引起的病理过程 骨缺血坏死不仅只限于股骨头 而且由于股骨头负重 因此在其负重面积上日久会发生节段性的关节面塌陷 最后导致髋关节的退行性病变 股骨头坏死 从开始到塌陷一般需3 5年 有时可静止达数年之久 在西方医学上 股骨头坏死素有 十病九瘫 和 不死人的癌症 之称 二 股骨头坏死的主要症状表现 疼痛 关节僵硬与活动受限 跛行 体征 X线表现 三 股骨头坏死的类型股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类 具体如下 股骨头全部坏死 较少见 股骨头锥 楔 形坏死 最多见 股骨头顶半月状坏死 发生率很高 股骨头灶性骨坏死 是最轻的 股骨头核心性坏死 非血管性骨坏死 自觉症状主要有 髋 臀或膝部疼痛 活动范围受限 跛行发病可与外伤 酒精 激素或风湿病等因素有关 股骨头内血液供应中断是其关键的病理环节 四 股骨头坏死的病因 1 外伤性股骨头坏死 由股骨颈骨折 骨盆骨折 髋关节脱位等外伤引起 1 3股骨颈骨折病人发生坏死 2 非外伤性股骨头坏死 多见于使用激素 高血脂 脂肪肝患者和酗酒者以及孕妇 部分病人一时找不出具体原因叫做特发性股骨头坏死 总的说来本组病人的发病可能于易栓症 血栓形成的趋势增加 和低纤溶 溶解血栓的能力减弱 有关 与血管有关的病变 关节腔压力增高 骨髓腔内压力增高 骨结构机械强度下降 股骨头本身病变 五 股骨头坏死Ficat分期0无疼痛 平片正常 骨扫描与磁共振出现异常I期有疼痛 平片正常 骨扫描与磁共振出现异常II期 过度期 有疼痛 平片见到囊性变或 和硬化 骨扫描与磁共振出现异常 没有出现软骨下骨折III期有疼痛 平片见到股骨头塌陷 骨扫描与磁共振出现异常 见到新月征 软骨下塌陷 或 和软骨下骨台阶样塌陷IV期有疼痛 平片见到髋臼病变 出现关节间隙狭窄和骨关节炎 骨扫描与磁共振出现异常 六 传统的治疗方法 1 髓芯减压手术 2 植骨手术与带血管蒂腓骨移植手术 3 全髋关节置换术 4 中药治疗 七 介入治疗 1 介入治疗的基础 介入的治疗方法 在局麻下应用Seldinger技术经股动脉穿刺插管行选择性髂内 髂外动脉数字减影造影 了解髋部及股骨头血液供应情况 分别髂内动脉 股深动脉分支 旋股内 外侧动脉超选择性插管后 经导管注入罂粟碱60mg 尿激酶50 100万单位 丹参30 60ml 术后卧床休息24小时 并限制术侧肢体活动 间隔 周后重复上述治疗 术后给与内服中药 理疗 功能锻炼 避免负重 八 疗效 治疗前 治疗后6个月 治疗后 18 个月 腰间盘突出症的介入治疗 腰椎间盘突出症是一种常见病 多发病 在门诊患者中占相当比例 轻者腰腿痛 影响正常工作和生活 重者被迫卧床 不能自理 多年来 临床各学科的医生对该病的研究做出了大量工作 包括骨科 神经外科 理疗针灸推拿科 中医外科 疼痛科等 都积累了丰富的经验 但是 由于手术治疗创伤大 有一定的并发症 恢复的时间也相对较长 大部分病人不愿意接受手术治疗 保守治疗不能彻底解除神经受压 容易复发 介入治疗 介入治疗是介于手术和保守治疗之间的一种微创手术疗法 具有创伤小 痛苦少 恢复快 疗效确切 并发症少 患者容易接受等优点 主要包括 经皮间盘摘除术简称 PLD 髓核化学溶解术 激光汽化减压术以及椎间盘镜手术等 都是围绕以微创为目的在影像监视下的介入治疗 其中以PLD 髓核化学溶解术应用最为光泛 穿刺及钳取器械 适应证 1 CT或MRI检查确诊为腰间盘突出 经保守治疗无效者 或经保守治疗有效但反复复发者 2 影像学检查证实为 腰椎间盘突出 且与临床症状 体征一致 禁忌症与相对禁忌症 1 腰椎间盘脱垂或游离 2 椎间盘突出物钙化 3 伴有椎管狭窄和脊椎滑脱 禁忌症 1除外其它原因引起的腰腿痛 2骨关节退变 黄韧带肥厚 突出间盘组织钙化 3突出物游离且不能取出 4严重的骨性椎管狭窄 病人准备 术前行出凝血时间 乙肝五项 心电及胸透 CT检查等 术前谈话 向病人作必要的解释和说明 签订手术协议书 个别病人有恐惧感或精神紧张的术前给予镇静剂 安全三角 术中取出的髓核组织 穿刺途径 后外侧穿刺点位于相应椎间盘水平 与棘突连线从棘向外旁开7 12cm 穿刺方向与矢状面呈45 70度 根据病人的胖瘦决定具体的旁开距离和穿刺角度 穿刺途径经皮肤 皮下脂肪 深筋膜 骶棘外侧部 腰方肌和腰大肌 从神经根的下方抵达安全三角区的椎间盘纤维环后外侧 直达椎间盘的中心 角度不能过小 也不能过大 过小容易刺入腹腔 损伤肠管等脏器 角度过大 容易损伤刺激神经 最好根据CT片测量好旁开距离及进针角度 经皮腰椎间盘摘除术的并发症非常低 报告有椎间盘炎 神经根损伤 椎旁血肿 血管 肠管损伤等 相比之下 椎间盘炎和神经根损伤较为常见 椎体成形术 椎体成形术 简称PVP 是一种在影像引导下 将生物材料或高分子材料如骨水泥 商品名 聚甲基丙烯酸甲酯 等注入到病变椎体 治疗椎体破坏性病变 提高脊柱的稳定性 缓解疼痛 预防椎体塌陷或进展的一种非血管介入治疗 材料和方法 胸腰椎转移瘤 包括肝癌 肺癌 乳腺癌 胃癌 食管癌 前列腺癌 胰腺癌 膀胱癌 直肠癌 甲状腺癌 鼻咽癌等 老年性骨质疏松伴压缩性骨折 临床表现主要表现胸背痛 腰腿疼痛 行动不便等 全部病例均行影像学检查 确定病变部位 椎体受累程度 确定穿刺途径 常规实验室检查 材料 骨水泥为瑞士Sulzer公司生产 25克或50克包装 为取得良好的可视性 取硫酸钡1克 经高温高压消毒 混合在骨水泥中 穿刺针为胸8以上用美国COOK公司生产的18G9cm长穿刺针 腰椎用13G10cm长骨穿针 注射器用1或2ml一次性注射器 手术方法 患者俯卧位 常规消毒铺单 用1 2 利多卡因局麻至椎弓根处 在x线透视监视下 经后路向椎弓根中央方向穿刺 将针尖穿刺至椎体的前1 3处 先注入造影剂3 5ml 行椎体造影 避免骨水泥注入静脉 骨水泥的调配方法 穿刺成功后调配骨水泥 骨水泥13克加1克消毒硫酸钡 加6ml溶剂调配 到骨水泥可拉丝时抽到1ml注射器中 透视监视下分次注射 注射完毕即可拔针 局部压迫3 5分钟 伤口包扎 术毕 骨水泥外漏的几种情况 椎旁软组织椎旁静脉丛椎间盘硬膜外 椎体的穿刺途径 椎间盘漏 硬膜外漏 缓解或消除疼痛机理 机械性支撑作用缓解了病变对周围组织的压迫 椎体内微小骨折得到固定 骨水泥的热效应作用使周围神经末梢灼伤 L3椎体转移 椎体成形术后 穿刺点定位 穿刺途径正确 深度适当正位 针尖不能超越中线过多 侧位 针尖不得超越椎体前1 3 斜位 针干与椎弓根垂直 侧位 针尖不得超越椎体前1 3 斜位 针干与椎弓根垂直 定位 穿刺是关键 确定沿椎弓根中央穿刺 穿刺必须准确 无误 尤其上胸椎难度较大 PVP的临床效果令人满意 但其潜在的危险性必