非酒精性脂肪性肝病中医证型与血清生化指标的相关性研究_硕士学位论文.doc

学校代码：10600学 号：082003学位类型：科学学位 广 西 中 医 学 院 硕 士 学 位 论 文非酒精性脂肪性肝病中医证型与血清生化指标的相关性研究研 究 生：邓静导 师：黄彬 教授院系（部所）：瑞康临床医学院专 业：中医内科学研究方向：肝脏疾病的中西医结合防治完成日期：2011年4月27日 目 录中文摘要1矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。英文摘要3聞創沟燴鐺險爱氇谴净。引 言6残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。正 文7酽锕极額閉镇桧猪訣锥。1 文献研究7彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。2 临床研究17謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。2.1临床资料17厦礴恳蹒骈時盡继價骚。2.2研究方法21茕桢广鳓鯡选块网羈泪。3结果23鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴。4讨论27籟丛妈羥为贍偾蛏练淨。5存在的问题和展望31结 论33預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴。参考文献34渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦。附 录37铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡。综 述39擁締凤袜备訊顎轮烂蔷。致 谢48贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷。攻读学位期间发表的学术论文目录48作者声明50坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚。个人简历51蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘。主要缩略词英文缩写英文全称中文名称NAFLDnonalcoholic fatty liver disease非酒精性脂肪性肝病NAFLnonalcoholic simple fatty liver非酒精性脂肪肝NASHnonalcoholic steatohepatitis非酒精性脂肪性肝炎IRinsulin resistance胰岛素抵抗ALTalanine aminotransferase丙氨酸氨基转移酶ASTaspartate aminotransferase天冬氨酸氨基转移酶GGTgamma-glutamyl transpeptidase谷氨酰转移酶ALPalkaline phosphatase碱性磷酸酶TGtriglyceride甘油三酯TC total cholesterol总胆固醇HDLhigh-density lipoprptein cholesterol高密度脂蛋白LDL low-density lipoprptein cholesterol低密度脂蛋白FPGfasting plasma glucose空腹血糖- 52 -中 文 摘 要目 的：研究非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者中医证型与实验室常用血清生化指标之间的关系，为中医辨证分型提供客观依据，为中西医结合防治NAFLD提供理论依据。買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄。方 法：采用横断面研究方法，对自2010年10月至2011年3月广西中医学院附属瑞康医院体检中心体检者中及肝胆内科就诊者中，符合入组条件的150例NAFLD患者进行中医辨证分型，并记录其实验室常用血清生化指标，应用统计学分析方法处理所获得的信息与资料。綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴。结 果：(1)150例患者平均年龄44.46岁，中位数44.50岁，4050岁者最多（43.33%），男女比例为1.94:1；(2)肝郁脾虚证为NAFLD最常见证型（39.33%），男女患者均多属肝郁脾虚证；(3)B超检查150例患者多为轻度弥漫性脂肪肝（56.66%）；(4) ALT肝郁脾虚证与其余证型有极显著性差异（P 痰瘀互结湿热内蕴痰浊壅阻； AST各证型间无差异（P 0.05），检测结果均在正常参考值范围;GGT湿热内蕴证与其余证型有极显著性差异（P 肝肾不足痰浊壅阻肝郁脾虚；ALP痰瘀互结证与肝郁脾虚证有极显著性差异（P 0.01），痰瘀互结证检测结果高于正常参考值上限，其余证型检测结果在正常参考值范围；（5）TG肝郁脾虚证与其余证型有极显著性差异（P 肝肾不足痰浊壅阻湿热内蕴;HDL痰瘀互结证与其余证型有显著性差异（P 0.05），检测结果均在正常参考值范围；（6）FPG肝郁脾虚证与其他证型有极显著性差异（P 痰浊壅阻湿热内蕴痰瘀互结。驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦。结 论：NAFLD患者年龄多在40岁50岁之间，男性患病率明显高于女性；NAFLD患者多见于肝郁脾虚证；B超检查多数NAFLD患者为轻度弥漫性脂肪肝；NAFLD患者肝功能损害均较轻，其中肝肾不足者肝功能损害最明显，痰浊壅阻、湿热内蕴、痰瘀互结者肝功能损害轻微，肝郁脾虚者肝功能几乎未受损害；NAFLD患者TG升高，HDL降低，TC、LDL正常。痰瘀互结者脂质代谢紊乱最重, 湿热内蕴者脂质代谢紊乱轻微，肝郁脾虚者几乎不存在脂质代谢紊乱;NAFLD患者除肝郁脾虚者FPG正常，其余患者FPG均增高，其中肝肾不足者FPG升高最明显，痰浊壅阻、湿热内蕴、痰瘀互结，FPG虽有升高，但个体间差异不大。猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑。关键词：非酒精性脂肪性肝病；中医证型；生化指标Research on Multiple Parameters of Typing according to Syndrome Differentiation in NAFLD锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔。AbstractObjective: Research on relationship between biochemical indexes and syndrome differentiation of patients with nonalcoholic fatty liver disease(NA-構氽頑黉碩饨荠龈话骛。FLD), offords objective indexes to syndrome differentiation.輒峄陽檉簖疖網儂號泶。Methods: Applyling to cross-sectional study method, 150 NAFLD patients that were recruited from Dec 2010 to Mar 2011 were typed by the traditional medicine differential diagnosis, and recorded their biochemical indexes, analyzed the investigation result by statistics.尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅。Results: (1)The average age of the 150 NAFLD patients are 44.46, median is 44.5, more of them are 4050 years old(43.33%), the proportion between men and women is 1.94:1; (2)Gan yu pi xu is the most common symptom of NAFLD(39.33%). Most of men and women patients belong to gan yu pi xu syndrome; (3)Most of the 150 NAFLD patients are mild NALFD(56.66%); (4) Compared with others syndromes in ALT index, the gan yu pi xu syndrome presents very significant different（Ptan yu hu jie shi re nei yun tan zhuo yun zu; There is no various different in every syndrome in AST index（P 0.05); Compared with others syndromes in GGT index, the shi re nei yun syndrome presents very significant different（P gan shen bu zu tan zhuo yun zu gan yu pi xu; The ALP index presents very significant different between tan yu hu jie syndrome and gan yu pi xu syndrome（P 0.01); (5) Compared with others syndromes in TG index, the gan yu pi xu syndrome presents very significant different（P gan shen bu zu tan zhuo yun zu shi re nei yun; Compared with others syndromes in HDL index, the shi re nei yun syndrome presents significant different（P 0.05); (6) Compared with others syndromes in FPG index, the gan yu pi xu syndrome presents very significant different（P tan zhuo yun zu shi re nei yun tan yu hu jie.识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒。Conclusions: The most of patients are 40 to 50 years old, the men prevalence rate obviously higher than women;Gan yu pi xu syndrome is the most common syndrome of NAFLD;The most of patients are mild of NALFD examined by B ultrasonic;All of patients have liver damage, the heaviest liver damage is gan shen bu zu syndrome. The liver function of gan yu pi xu syndrome is nearly normal;All of patients TG index are higher, HDL index are lower, TC and LDL index are normal. In lipid disorders, tan yu hu jie syndrome is the heaviest ,shi re nei yun syndrome is the lightest, gan yu pi xu syndrome is nearly normal;Except gan yu pi xu syndrome,the FPG index of others syndrome are higher ,gan shen bu zu syndrome is the highest, although tan zhuo yun zu and shi re nei yun and tan yu hu jie are higer also, there is no different in each other.凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴。Key Words: NAFLD; syndrome differentiation; biochemical indexes恥諤銪灭萦欢煬鞏鹜錦。引 言 非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种遗传-环境-代谢应激相关性疾病。研究证实，NAFLD与肥胖、型糖尿病、高脂血症等代谢综合征有密切关系，并被认为是代谢综合征在肝脏的一种病理表现。随着肥胖症、代谢综合征发病率的不断增加，NAFLD增长迅速且成低龄化发病趋势，已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。鯊腎鑰诎褳鉀沩懼統庫。现代医学对NAFLD的病机不明确,导致尚无特异性治疗方法,现今的治疗措施基本处于探索阶段。一些临床报道显示，中医药治疗NAFLD 对改善症状、调节血清生化指标及抗肝纤维化方面有其独特优势。目前，国内学者大多从血清生化指标、肝纤维化指标、胰岛素抵抗、血液流变学等方面，就其与中医证型的相关性做了临床研究，但中医学并无“NAFLD”此病名，有关NAFLD的病因病机、证型诊断标准尚未形成系统理论，相关理论散在分布于对胁痛、黄疸、痰饮等病证的认识当中，因此，仍有必要进行大量的研究，为本病的中医辨证分型提供更多的客观依据。特别是采用临床最常用的反映肝脏损伤和代谢的血清生化指标研究具有现实意义。硕癘鄴颃诌攆檸攜驤蔹。本课题采用横断面研究方法，对自2010年10月至2011年3月广西中医学院附属瑞康医院体检中心体检者中及肝胆内科就诊者中，符合入组条件的150例患者进行中医辨证分型，并记录其实验室常用血清生化指标，分析、研究、探讨中医证型与血清生化指标的相关性，以期为NAFLD中医辨证分型提供客观依据，为中西医结合防治NAFLD提供理论依据。阌擻輳嬪諫迁择楨秘騖。正 文非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性脂肪肝( nonalcoholic simple fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌。NAFLD是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题1。国内外学者已多角度、深层次对本病进行了大量研究，本课题从中医证型与实验室常用血清生化指标的相关性方面进行研究。氬嚕躑竄贸恳彈瀘颔澩。1 文献研究1.1 现代医学对NAFLD的认识NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAFLD患病率为20%33% ,其中NASH和肝硬化分别10%20%和2%3% 。肥胖症患者NAFL患病率为60%90%、NASH为20%25%、肝硬化为2%8%, 2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%55%和27%92%。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右 1。釷鹆資贏車贖孙滅獅赘。 肥胖、2型糖尿病、高脂血症已是目前公认的NAFLD的重要危险因素。据调查,肥胖者发生脂肪肝的危险性较一般人群高4.6倍,而2型糖尿病患者无论体重指数多少,其患NAFLD的几率及严重程度均明显增加，高脂血症患者中,高甘油三酯血症较高胆固醇血症患NAFLD的危险性更大。怂阐譜鯪迳導嘯畫長凉。近20余年国内外的研究对NAFLD的流行病学、病理生理学和临床病理征已有了较好的理解,然而NAFLD准确的发病机制和疾病自然史仍待明确。由Day等提出的“二次打击”学说似可解释其复杂的发病机制。“初次打击”主要指IR和脂质代谢紊乱所导致的肝细胞脂肪性变和脂肪沉积；“二次打击”主要为反应性氧化代谢产物增多,导致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解偶联蛋白及Fas配体（Fas ligand，FasL）被诱导活化,使脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死, 甚至并发进展性肝纤维化。研究表明IR是NAFLD的始动及中心环节。谚辞調担鈧谄动禪泻類。IR可描述为：正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，其重要标志为高胰岛素血症。胰岛素抵抗是包括2型糖尿病、高血压病、肥胖、动脉粥样硬化等常见临床疾病在内的共同危险因素。肝脏及外周组织是胰岛素作用的靶组织，是胰岛素耐受产生的主要部位。IR一旦形成，即导致脂肪细胞对胰岛素的敏感性大大减低，胰岛素抗脂解的作用受损，脂肪分解酶活性较高，脂肪分解速度较其他部位快，甚至可直接经门静脉入肝，导致进入肝脏中的游离脂肪酸增多。当肝内合成脂肪增加超过了肝细胞将其氧化利用和合成脂蛋白运输出去的能力，则在肝细胞内蓄积，形成脂肪肝。而同时脂肪堆积的肝细胞又对胰岛素产生抵抗，从而形成胰岛素抵抗与脂肪肝的恶性循环。嘰觐詿缧铴嗫偽純铪锩。非酒精性脂肪肝缺乏特异性的临床表现，且早期大多无自觉症状和体征，故难以从临床做出诊断，确诊需要通过实验室检查或影像进行诊断。非酒精性脂肪性肝炎因有炎症或肝细胞坏死，具有一些临床表现和转氨酶升高等，故可从临床、生化和影像中做出诊断。血清生化指标的异常主要表现为转氨酶升高及代谢综合征组分的异常，如甘油三酯（TG）增高，高密度脂蛋白(HDL-C)降低，空腹血糖(FPG)增高。 熒绐譏钲鏌觶鷹緇機库。 鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段,治疗NAFLD的首要目标为改善IR,防治代谢综合征及其相关终末期器官病变,从而改善患者生活质量和延长存活时间;次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿, NASH患者则需阻止肝病进展, 减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生1。治疗措施包括健康宣传教育,改变生活方式；控制体质量,减少腰围；改善IR,纠正代谢紊乱；减少附加打击以免加重肝脏损害；保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化；积极处理肝硬化的并发症。鶼渍螻偉阅劍鲰腎邏蘞。1.2 祖国医学对NAFLD的认识NAFLD是现代医学病名，根据其临床表现将其归属为中医学的 “胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”、“癥瘕”、“痞满”、“痰饮”、“肝满”、“肝胀”等疾病范畴。最早记载于难经：“肝之积，名曰肥气”，故也称肥气病。临床中，NAFLD患者多见于形体肥胖者，轻症者可无任何症状与不适，较重者可有纳差、恶心、呕吐、乏力、肝区不适或隐痛等症状，合并肝纤维化或发展为肝硬化时，表现为黄疸、出血倾向、腹水等，故本病应归为“黄疸”、“胁痛”、“积聚、”“癥瘕”、“鼓胀”最为恰当。纣忧蔣氳頑莶驅藥悯骛。1.2.1 NAFLD病因研究诸多学者从各自的经验出发认为NAFLD的病因有：饮食内伤、劳逸过度、情志不遂、素体肥胖以及高龄，最常见和最主要的病因是饮食内伤（嗜食肥甘厚味）。颖刍莖蛺饽亿顿裊赔泷。1.2.1.1 饮食不节，过食肥甘 人体摄取饮食五谷，经脾胃腐熟运化，化生为水谷精微及气血，以维持机体的生命活动，故有“人以水谷为本”之说。但若饥饱失常、饮食偏嗜，非独不能维生养身，反变生诸疾。NAFLD的发病与嗜食肥甘厚味有密切关系，李东垣脾胃论曰：“油腻厚味，滋生痰涎”；沈金鳌杂病源流犀烛则认为“好食油面猪脂，以至脾气不利，壅塞为痰”。NAFLD 2010年诊疗指南中亦指出高脂肪高热量膳食结构是NAFLD的危险因素之一。濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻。 患者由于嗜食肥甘厚味，水谷不能化为精微，淫精于脉，反成痰浊膏脂，正所谓“谷以养人，而过食成积”；日久必伤脾胃，肥能生热，甘能壅中，肥性粘腻阻滞，甘性偏缓，过食肥甘则阻碍肠胃功能，脾胃气机失常，升降失司，中焦阻滞，水停湿聚，痰浊内生，蕴而化热，气机阻滞，血脉闭阻，致气、血、痰、浊互相搏结，蕴结于肝，发为本病。金匮要略心典言：“食积太阴，敦阜之气抑遏肝气，故病在胁下”。动物实验研究亦表明高脂、高糖膳食可加重动物肝脏脂化的程度，这与中医学病因理论相一致。銚銻縵哜鳗鸿锓謎諏涼。1.2.1.2 劳逸过度 人之劳逸，贵在动静有度。适当的劳动及体育锻炼，有利于气血流通，增强脏腑功能和体质；休息有度，有利于消除疲劳，恢复体力和脑力，维持人体正常的功能活动。素问上古天真论曰：“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。若过劳少逸或贪逸少劳，均可损伤人体而发疾病，素问宣明五气论谓“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋，久卧伤气，久坐伤肉”。湿热经纬云：“过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣”。NAFLD患者少老多逸，使气血运行失畅，脾胃功能减弱，脾失健运，痰饮、水湿内停而致病。NAFLD 2010年诊疗指南中亦指出多食少动的生活方式是NAFLD的危险因素之一。挤貼綬电麥结鈺贖哓类。1.2.1.3 七情内伤 肝主疏泄与情志密切相关，若情志失调则肝失疏泄。肝气郁结横逆乘脾，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀，终成痰浊瘀血，流注于肝则成脂肪肝2。胡义扬3认为该病的病因病机与肝失疏泄,肝血瘀滞,脾失健运,湿邪内生,痰浊内蕴,肾精亏损,痰浊不化等有关。金匮翼积聚通论云:“忧思郁怒，久不得解者，多成积”，故七情内伤，尤以肝失疏泄为脂肪肝形成的重要致病因素。赔荊紳谘侖驟辽輩袜錈。1.2.1.4 形体肥胖NAFLD多见于肥胖患者，早在黄帝内经中就有关于肥胖的记载，如素问奇病论篇言：“必数食甘美而多肥也”。素问通评虚实论篇曰：“肥贵人则膏粱之疾也”。清汪昂指出“肥人多痰而经阻，气不运也”。景岳全书曰：“夫人之多痰，系由中虚使然”。由此可见，肥胖症多因脾胃虚弱，运化失职，加之嗜食肥甘厚味，影响水谷精微的代谢，致痰湿瘀浊内生，气、血、痰、浊互相搏结而发为本病。通过国内外关于肥胖与脂肪肝的流行病调查发现，肥胖在NAFLD的发生发展过程中起着非常重要的作用，是NAFLD发病的重要危险因素。塤礙籟馐决穩賽釙冊庫。1.2.1.5 高龄 有学者认为本病当责之高龄肾虚，素问上古天真论曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，中老年人，肾中精气渐衰，气血渐虚，往往处于生理性肾虚状态。肾主水，以维持体内水液代谢平衡。肾中精气亏损，阴阳失衡，藏精及气化功能失调，水不涵木，或火不温土，则肝失疏泄、脾失健运，气、血、痰、浊互相搏结于肝而发为本病。刘燕玲等4指出，肾在本病发展中起重要作用，认为肾气不足、肾阳虚弱则气化不及，可加重痰湿和瘀滞。裊樣祕廬廂颤谚鍘羋蔺。1.2.2 NAFLD病机研究 多数学者认为本病的病位在肝，涉及脾肾，病性为本虚标实，其发病机理为肝脾肾亏虚，肝失疏泄、脾失健运、肾精亏损，湿邪、痰浊、瘀血等病理产物瘀积于肝，痹阻肝脉而发本病。仓嫗盤紲嘱珑詁鍬齊驁。1.2.2.1 肝脾肾功能失调为本 脂质源于水谷精微之厚浊部分，其吸收、输布、濡养四肢百骸依赖于脏腑的协同作用。素问经脉别论篇云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。说明饮食物通过胃之受纳腐熟、脾之运化输布，方可化生为水谷精微而布散、营养周身。另外，肝主疏泄，助土运化，肾主水，司水液代谢，又有温脾助运之功，故肝肾在水谷精微的正常代谢中亦发挥着重要作用。若肝脾肾三脏功能失调，则水谷精微之运化输布失常，痰浊、水湿、瘀血停留于肝，痹阻脉络而发本病。绽萬璉轆娛閬蛏鬮绾瀧。1.2.2.2 肝失疏泄，气滞血瘀肝体阴而用阳，藏血而主疏泄，其性生发，故喜条达而恶抑郁，生机勃然为其常。肝气郁滞，横逆犯脾，则膏粱厚味失于输布，变生痰浊，加之肝气郁滞，气不运血，瘀血内生，终成痰瘀互结，阻滞肝脉。杂病源流犀浊肝病源流曰：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚。”故肝脏疾患迁延不愈，日久则气郁化火，劫阴耗血，肝血亏虚，脉管不充，血运失畅而成瘀。肝之阴血不足，其体不充，肝气郁滞，其用不畅，痰瘀之邪聚于肝，而发为本病。骁顾燁鶚巯瀆蕪領鲡赙。1.2.2.3 脾失健运，痰浊内生 脾胃为后天之本，主饮食水谷精微的化生、输布。若脾气健运，则水谷精微得以濡养四肢百骸以维持人体正常生命活动的需要。若脾失健运，则饮食水谷不能化为精微以敷布全身，反聚湿生痰。正如证治准绳曰：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”。痰湿脂浊停留则气血运行不畅，痰湿脂浊蕴久又可化热，终成痰湿、脂浊、瘀热互结，阻滞肝脉，发为本病。瑣钋濺暧惲锟缟馭篩凉。1.2.2.4 肾气亏虚，清浊不分 水谷精微虽由脾脏运化输布，但全赖命门之火以温煦，且肾主水，司体内水液之代谢。景岳全书曰：“痰之化无不在脾，痰之本无不肾”。鎦诗涇艳损楼紲鯗餳類。若先天禀赋不足，后天失养，年老体衰等均可致肾气亏虚，气化不及，清从浊化，津液内停化为痰浊，或水不涵木，肝失疏泄，木不疏土，脂浊失于正常运化，积于血中为痰为瘀，或命门之火不能温煦脾土，脾失健运，水谷精微化为痰浊水湿，痹阻于肝脉而发本病。所以，有学者论治老年及久病患者时，强调从肾论治。如陈健宗等5认为老年脂肪肝多因人至老年，肾气渐衰，脾失健运，水谷精微变生湿浊沉积于肝，肝失疏泄而致肝脾不和，痰湿阻滞，气滞血瘀。栉缏歐锄棗鈕种鵑瑶锬。1.2.2.5 痰浊、瘀血为标由于肝脾肾功能失调，导致水谷精微运化输布失常，变生痰湿脂浊，阻滞肝脉，气血运行不畅则瘀血由生。痰瘀搏结作为新的致病因素，使病情缠绵，或病情发展，变生诸证。因此，对于NAFLD病机的研究，众学者除论述脏腑虚损外，均强调了痰浊、瘀血等标实的存在。如关幼波6即认为脂肪肝是由于湿伤脾阳,运化失司,聚湿生痰,热伤阴血,灼津生痰。由于湿热互结,阻滞血脉,血液行涩,而痰瘀交阻,终成痞块。加之饮食不节,膏粱厚味,嗜酒成性,进一步促进了病情的发展,主要病理变化为湿热凝痰,痰瘀阻脉。辔烨棟剛殓攬瑤丽阄应。总之，NAFLD的病位主要在肝，病性为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与痰浊、瘀血等病理产物有关。痰浊、瘀血虽然可导致NAFLD的发生，但其发病的根本原因在于肝脾肾亏虚，致痰瘀互结肝脉。气血亏虚、肝失调养及肾精亏耗、水不涵木是左右NAFLD预后转归的关键。峴扬斕滾澗辐滠兴渙藺。1.2.3 NAFLD中医辨证分型研究辨证论治是中医学的精髓所在，客观准确的辨证分型是提高中医药疗效的关键所在，因此中医辨证分型客观化、标准化的研究已成为中医现代化研究的一个热点。NAFLD目前尚无统一的辨证分型标准。2002年由上海中医药大学附属龙华医院魏华凤等7人对国内自1975年至2001年脂肪肝中医文献进行回顾性调查，结果共检索出有关脂肪肝的文献1126 篇,其中辨证分型者96 篇,病例数5193 例,涉及54个不同的证型,经聚类及主成分分析,标准化为肝郁脾虚、痰瘀互结、痰湿内阻、肝肾不足、湿热内蕴等5个证型。标准化后的证型及其分型依据可以指导脂肪肝的辨证分型,并为前瞻性研究提供参考。詩叁撻訥烬忧毀厉鋨骜。1.2.3.1 按病因病机进行辨证分型 根据NAFLD的病因病机及症候进行辨证分型，施以不同的治疗，是目前中医证候研究中最多见和常用的。刘敏8指出NAFLD的病理变化是肝脾功能受损，痰湿内蕴，痰瘀阻络，肝失条达，根据临床表现，将本病分为痰湿阻滞、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴亏4型。朱小区9根据本病患者多有腰酸乏力、畏寒肢冷、性欲下降、便溏气短等脾肾阳虚的表现，认为本病与先天禀赋密切相关，采用温肾升阳汤治疗，反应了脾肾阳虚型的存在。则鯤愜韋瘓賈晖园栋泷。1.2.3.2 按临床分期进行动态辨证分型现代医学根据病程发展将本病分为非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌。中医药也有按病程发展的不同阶段进行分证论治，这种研究方法可以反应NAFLD证候发展演变的动态规律，也揭示了其病机发展变化的过程。杨晋原10认为，早期非酒精性脂肪肝属肝郁脾虚、气滞血瘀,应疏肝健脾、理气活血;中期非酒精性脂肪性肝炎属气血痰浊搏结,应清胆和胃,除痰止哕;晚期肝硬化病及肝肾,气滞血瘀、水湿内停,故益气活血、扶正固本、逐水利湿,并提出理气活血应贯穿始终,攻补兼施,照顾兼症。刘晓平11则认为早期宜调肝理气、化湿、清热解毒;中期重在调肝理气、活血化痰消积;晚期在行气活血、化湿利水的同时,要兼顾正虚的一面,在辨证的基础上酌加补气、温阳、滋阴之品。胀鏝彈奥秘孫戶孪钇賻。1.2.3.3 中医证型与临床指标相关性研究目前，国内学者大多从肝酶、血脂、血糖、肝纤维化、胰岛素抵抗、血液流变学等各种生化指标来研究脂肪肝常见证型与指标的关系，借以了解其现代病理实质，解释相关证型的临床症状、体征，从而找出某项指标与某一证型的本质联系与内在规律。王骏等12研究发现，120 例脂肪肝患者中，肝郁脾虚型50例(41.67%),痰湿内阻型35例(29.17%),湿热内蕴型22例(18.33%),肝肾阴虚型13例(10.83%)。各证型间经统计,ALT、GGT、TG 差异无显著性意义(P 0.05),TC、FBS差异有显著性意义(P 0.05鳃躋峽祷紉诵帮废掃減。)。肝郁脾虚型ALT、GGT、TG升高；痰湿内阻型ALT、GGT、TC、FBS升高; 湿热内蕴型ALT、TG、GGT升高;肝肾阴虚型TG、FBS升高。刘守亮等13研究发现158例脂肪肝患者中,肝郁脾虚型66例(41.7%) ,痰湿内阻型46例(29.2%),湿热痰浊型29例(18.4%),肝肾阴虚型17例(10.8%)。非酒精性脂肪肝组与健康对照组比较，ALT、AST、GGT 均有不同程度的升高,但以痰湿内阻型和湿热痰浊型升高明显;各组TG有不同程度的升高,但以肝肾阴虚型升高明显。中医证型与肝纤维化指标的相关性，邓银泉14等研究发现脂肪肝组肝纤维化各指标明显高于对照组(P 0.05, P 0.01)；各证型间，痰瘀互结型，型前胶原、型胶原、层粘连蛋白明显高于其他两型(P 0.05, P 0.05)。叶蕾15研究发现脂肪肝组肝纤维化各指标明显高于对照组(P 0.01，P 0.05)，各证型间比较，痰浊夹瘀型的型前胶原、层粘连蛋白明显高于其他三型(P 0.05)。中医证型与IR的相关性，邓银泉16等研究发现不同证型间脂肪肝患者均有不同程度的高胰岛素血症及IR 现象, 脾虚湿痰型的胰岛素水平明显高于其他两型,胰岛素敏感性指数（ISI）明显低于其他两型,而湿热内蕴型与痰瘀互结型之间无显著性差异, 表明脂肪肝患者IR 的主要证候特点是脾虚湿痰,其IR与脾虚湿痰型似有着更为密切的关系。施军平等17研究发现，脂肪肝各证型与健康对照组比较均存在明显的IR; 肝郁气滞型、痰浊内阻型、气血瘀阻型3 型之间的胰岛素敏感性比较,其差别无统计学意义,而与肝肾亏虚型比较胰岛素敏感性均显著降低，肝肾亏虚型与健康对照组最接近；胰岛素敏感性与中医辨证分型密切相关。IR是脂肪肝中医辨证分型的病理基础。中医证型与血液流变学的相关性，范小芬等18研究发现，脂肪肝不同证型间,痰瘀互结型则存在明显的血液流变学异常,呈高粘滞状态(P 0.01),全血粘度等指标显著高于脾虚痰湿与湿热内蕴两型(P 0.05, P 0.05)。中医证型与体质因素的相关性，孟萍等19研究发现痰湿质是引起非酒精性脂肪肝的主要病理体质,其它体质也可导致非酒精性脂肪肝的发病。稟虛嬪赈维哜妝扩踴粜。基于上述研究现状，本课题对NAFLD中医证型与临床最常用的反映肝脏损伤和代谢的血清生化指标进行研究，旨在为中医辨证分型提供有意参考，使中医辨证分型更具客观化、标准化。陽簍埡鲑罷規呜旧岿錟。1.2.4 中医药治疗NAFLD研究现代医学对NAFLD的病机不明确,导致尚无特异性治疗方法,现今的治疗措施基本处于探索阶段。一些临床报道显示，中医药治疗NAFLD 对改善症状、调节血清生化指标及抗肝纤维化方面有其独特优势，以体现中医精髓的辨证论治为主要治疗手段。沩氣嘮戇苌鑿鑿槠谔應。1.2.4.1 辨证论治尽管NAFLD 有共同的病理基础, 但不同患者、不同病因及不同病理阶段有着不同证候特点, 辨证论治体现出中医的疗效优势, 近年来采取分型论治的报道增多。陈小舜20将本病分为痰瘀互结型和肝阴不足夹瘀滞型, 分别采取化痰消积祛瘀和养肝阴、清虚热、活血消滞法治疗;裴道灵等21按临床表现将脂肪肝分为3型:肝郁脾虚型,治以疏肝理气、健脾和运,柴芍六君子汤加减;血瘀痰阻型,治以活血理气、化痰散结,膈下逐瘀汤合四逆散加减;肝肾阴虚型,治以补益肝肾、活血和络,一贯煎合六味地黄丸加减。缪锡民22将本病分为肝气郁滞型(见于本病早期)、脾气虚弱型(素体病虚居多)、湿浊内阻型(症状重、多有血脂、肝功能异常)、气滞血瘀型(病情最重, 多为中重度脂肪肝) , 分别用柴胡疏肝散、补中益气汤、柴胡胃苓汤、血府逐瘀汤加减。刘敏23将本病分为痰湿阻滞、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴亏4型，分别采用理气化痰、祛湿泄浊；疏肝健脾、理气活血；活血化瘀、祛痰散结；养肝益肾，补益精血等不同治法。上述学者对本病分型各不相同,体现出不同患者所处病理阶段不同,不同学者对主次证的重点把握各异。纵观整体用药, 均未离开痰浊、瘀血之邪实和肝、脾、肾三脏功能失调这一病理实质。钡嵐縣緱虜荣产涛團蔺。1.2.4.2 辨病辨证结合治疗 从近年的文献报导来看，有学者针对NAFLD的共性，制定一个辨病方，再根据患者的症状舌脉进行辨证，采用辨病辨证相结合的方法治疗NAFLD。如刘文全24认为本病与肝、脾两脏密切相关，气滞、痰郁、血瘀是本病的主要病理变化，并从病程发展的角度，将本病分为肝气郁滞、痰湿内盛、痰瘀互结3型，治疗上采用辨病方（丹参、决明子、生山楂、泽泻、桃仁）与辨证论治相结合（肝气郁滞加柴胡、郁金、枳壳、白芍、当归、香附；痰湿内盛加法半夏、苍术、陈皮、厚朴、车前子、生甘草；痰瘀互结加海藻、泽兰、莪术、王不留行）。懨俠劑鈍触乐鹇烬觶騮。1.2.4.3 针灸联合药物治疗 近年来针灸联合药物治疗NAFLD的研究也越来越多。如王骏等25针刺中脘、天枢、大横、腹结、章门、足三里、丰隆、三阴交、太冲等穴以疏肝健脾、化湿豁痰，同时配合疏肝健脾、活血化痰中药取得一定疗效。孙璇等26研究天灸对脂肪肝的治疗作用,以大蒜、生姜为主配合郁金、泽泻、红花等药物制成药膏,选取左右肝俞、脾俞贴敷天灸药膏,隔日一次,研究发现天灸可调节肝脏及全身的脂质代谢、减少脂滴在肝脏的沉积,抑制肝细胞脂肪变性,帮助肝细胞恢复其功能。謾饱兗争詣繚鮐癞别瀘。1.2.4.4 中西医结合治疗 张小平27将NAFLD患者随机分为两组，治疗组采用辛伐他汀和清脂汤，对照组则单用辛伐他汀。其结果表明，中西医结合治疗能使ALT、AST、TG、TC明显降低，B超声像明显好转，可有效保肝、降酶、降脂，其总有效率为85.5%，而对照组的总效率则为70.0%。王晓莹28对51例NAFLD患者进行中西医结合治疗，并设对照组比较，治疗组给予硫普罗宁及降脂汤，对照组则给予维生素E和硫普罗宁。其结果显示，治疗组在有效率及降低TC、TG、ALT等方面均优于对照组(P 0.01)。谭远忠29将100例NAFLD患者随机分为两组各50例，对照组采用肝得健、磷脂酰胆碱、必需氨基酸、多种维生素、洛伐他汀胶囊治疗，并配合饮食控制和运动疗法。治疗组在对照组治疗的基础上，加服自制中药降脂活血片。其结果显示：治疗组总有效率为98.0%，对照组为84.0%。呙铉們欤谦鸪饺竞荡赚。研究证实，中医药对NAFLD的防治具有明显的优势和独特的疗效, 然 而目前对于该病缺乏权威的辨证分型及疗效评价标准，临床分型比较混杂，治疗上也多以自拟方剂为主，今后的科研工作中应以循证医学的思想指导临床研究，建立切合实际的辨证分型及疗效评价标准，确定疗效肯定、利于推广的规范化治疗方案。莹谐龌蕲賞组靄绉嚴减。2 临床研究2.1 临床资料2.1.1 病例来源所有病例均来源于广西中医学院附属瑞康医院体检中心及肝胆内科病房，共收集合格病例150例。2.1.2 诊断标准2.1.2.1 西医临床诊断标准：参照2010年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的非酒精性脂肪性肝病诊疗指南临床诊断标准:麸肃鹏镟轿騍镣缚縟糶。明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件:（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性70g/周)；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；納畴鳗吶鄖禎銣腻鰲锬。（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得, NAFLD工作定义为: (1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和(或)(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。風撵鲔貓铁频钙蓟纠庙。2.1.2.2 中医证型诊断标准：鉴于非酒精性脂肪性肝病中医证型及其分型依据不完全一致，为方便资料的统计分析处理，参照相关标准，对研究对象进行中医辨证分型：灭嗳骇諗鋅猎輛觏馊藹。（1） 肝郁脾虚证临床表现:胁肋胀痛,心情抑郁不舒,乏力,纳差,脘腹痞闷,便溏,舌淡红,苔薄,脉弦细或沉细。主症: 肝区胀痛; 心情抑郁不舒; 舌不红。次症: 脘腹痞闷; 乏力