工业安全警示录 (20141202)

发生在身边的事故工业安全警示录 中核运行安全质量处2014年11月 高处坠落事故触电事故起重事故高处落物事件 一 事故概况2012年7月19日上午8 53分左右某承包商员工通过2W774房间脚手架爬梯进入2W773房间时 从2W773房间未满铺的网格板孔洞 进入该房间左侧孔洞 规格约为0 8m 1 0m 坠落至2W673房间 落差5 5米 随后现场人员组织现场人员救护 约5分钟后将受伤人员送往海盐县人民医院进行救治 经海盐县人民医院全力救治 伤者于2012年08月07日晚上19 42医治无效死亡 7 19 高坠死亡事故 二 事故原因 一 直接原因死者安全意识淡薄 疏忽大意 在前往作业地点消除安全隐患途中失足跌下孔洞 直接造成该起事件发生 二 间接原因1 责任单位班前会安全技术交底针对性不强 2 责任单位隐患整改不力 3 责任单位对临时介入施工管理不规范 4 责任单位对服务供方管理不到位 5 责任单位安全管理人员现场监督不到位 6 项目现场部监管措施的有效性不够 7 19 高坠死亡事故 一 事故概况2014年2月14日19 00 某承包商公司的一个施工班组 共9人 在汽轮机厂房80T行车上搭设临时脚手架 19 30 工作组完成脚手架搭设工作 在撤离工作现场过程中 一名架子工违章翻越行车驾驶舱平台处防护栏 跳到下方的风管面板上 由于风管材料不能承重而被当场穿破 致使当事人坠落到8 3米平台上 高度落差约9米 受伤 事故发生后 现场人员迅速将伤者送医救治 当晚21时17分 伤员因受伤过重 经抢救无效死亡 2 14 高坠死亡事故 13m平台 开始搭设脚手架 任务 搭设脚手架 脚手架搭设完成开始撤离 违章撤离路线 去驾驶室 正常撤离路线 即原路返回 事故情景模拟 6 违章撤离路线 DVM风管 8 3m平台 SES管道 7 事故情景模拟 违章设想撤离路线 8 跳下 行走 翻越 事故情景模拟 二 事故原因分析 一 直接原因根据事故联合调查组的事故调查结论 明确导致该事故发生的直接原因是个人严重违章 当事人安全意识淡薄 撤离作业现场时 违章翻越行车护栏跳到风管上 是导致本起事故发生的直接原因承包商公司在2月4日的大修前安全学习中 明确强调了禁止踩踏设备 在调查访谈时工作人员均反馈在班组学习中强调过风管不承重 严禁踩踏 尽管进行过教育和培训 但没有引起当事人足够的重视公司相关制度明确规定 禁止翻越护栏和踩踏设备管道 当事人存侥幸心理 图省事 走捷径 不遵守安全规章制度 冒险违章翻越护栏和踩踏运行风管 导致事故发生 2014年2月4日 大修开始前 架子班安全例会上 强调了 按规定上下脚手架 我们公司以前发生过不按爬梯上下 禁止踩踏设备 2 14 高坠死亡事故 二 事故原因分析 续 二 间接原因承包商公司及其主要负责人对施工现场安全管理不到位 未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程承包商公司在安全管理上存在薄弱环节 虽然对于 禁止踩踏设备 等安全规定有所强调 但仍未从根本上杜绝极少数人的习惯性违章行为安全员 工班长 架子搭设负责人现场安全管理不到位 安全交底不完善调查发现 在此次工前会时工作负责人没有进行安全提醒 也没有强调工作结束后一同撤离的要求 调查同时也发现 该项作业是在19 00开始的 但安全员在19 18分才到达工作现场 没有参加工前会 存在安全监督不到位 没有起到安全提醒的职责 2 14 高坠死亡事故 三 经验教训围栏主要功能就是防止高空坠落 翻越围栏是一种严重的个人违章行为 踩踏设备也是明文禁止的 人人都有相互提醒安全 监督安全的责任安全要求不是负担 是保护机组 人员 设备的基本要求 是红线 任何个人 组织不能以赶进度 提效率 增绩效为借口 无视安全要求 走捷径 抄近路 存侥幸心理 不遵守公司安全规章制度的行为是一种严重违章行为 是践踏公司红线的行为安全不是请客吃饭 不是做文章 必须以敬畏生命之心敬畏安全 每个人都应做到从 要我安全 到 我要安全 的观念转变 2 14 高坠死亡事故 高处坠落事故触电事故起重事故高处落物事件 3 04 触电死亡事故 13 一 事故概况2014年03月04日早上08点50分左右 国内某核电厂劳务分包单位安排当事人及其同组人员到2PX112 122房间整理电缆作业 因需到622房间取工具 看到622房间有三根电缆需要整理 便决定先整理该房间的电缆 在整理电缆过程中 需将蓝色电缆放入电缆桥架 其中有一段控制线阻挡 使蓝色电缆无法顺利整理到桥架中 于是当事人私自决定用螺丝刀将盘柜的盖板打开 在此过程中发生了触电事故 后送往该县医院抢救无效 于上午11点左右死亡 3 04 触电死亡事故 14 二 经验教训电气作业人员持证上岗 非电气作业人员不得从事电气作业 有明确标示的电气场所 如变电室或配电间 未经许可禁止入内 电气作业必须认真实施作业前风险分析 作业中严格落实各项风险防范措施 确保人身和设备安全 电厂开展任何一项电气作业 必须办理工作票 并根据工作性质编制操作票 开展作业之前应对电气设备进行停电或隔离 并进行验电 严禁超出工作许可范围开展工作或未经授权操作设备 严禁未经许可擅自解除安措或移除安全防护装置 3 21 触电死亡事故 15 事故概况 2006年3月21日 国内某核电厂配电房清扫作业时 工作人员用右手按住进线侧保护板驱动机构 左手向下压住该保护板 试图清扫进线侧端头时 超出工作范围 触摸到带电部位 造成触电死亡 右手触摸点 左手触摸点 10 4 触电受伤事件 16 无独有偶 2014年10月4日 国内某核电厂2号机6 6kV中压配电2LGA001TB进行检修 在对2LGA101仓室开关进行检查时 工作人员超越检修边界打开仓室活门挡板进行触头清洁 活门挡板未隔离上锁 导致触电 休克 现场人员立即进行心肺复苏现场急救 经抢救后 触电人员恢复意识 高处坠落事故触电事故起重事故高处落物事件 5 27 起重伤亡事故 18 事故概况 2009年5月27日 国内某核电扩建项目4号常规岛 汽轮机厂房 吊装作业时 行车启动导致1人被挤压死亡事故 2 23 起重落物事故 19 事故概况 2012年2月23日 国内某核电厂厂前区施工单位在培训楼二层楼板混凝土模板施工过程中 使用塔吊将模板吊运至2层楼板支设工作面 卸料时工人解钩后 在塔吊收绳过程中 模板发生倾覆 砸到地面正在进行支模工作的工人头部 导致其昏倒在地 后送医院经抢救无效死亡 主泵泵壳倾倒事件 事故概况 2012年1月7日 某国内核电承包商在反应堆厂房利用环吊对1 主泵泵壳进行翻转施工时 泵壳重心倾斜超过临界面时 失去控制翻转倒地 1 主泵泵壳进 出水管口意外着地受损 该泵壳被迫返厂修复 损失工期3个月以上 20 循泵电机吊装滑落事件 事故概况 2012年3月17日 某国内核电承包商人员吊起循泵电机时发现吊车有溜钩现象 承包商起重人员根据以往经验 继续进行起重作业 在电机起吊50 60cm高度时做刹车试验时出现刹车失效 电机滑落到枕木上 压碎其中一根枕木 21 高处坠落事故触电事故起重事故高处落物事件 大修钢管坠落事件 23 一 事故概况2014年4月20日下午13 30 某公司相关人员为配合核岛601区域消氢装置改造而进行搭设脚手架工作 一名工作人员同时搬运2根1 5米长的脚手架钢管 在到达搬运暂存地放下钢管时操作不当 不慎将一根钢管滑落 钢管穿过601区域的通道 天桥 防护栏杆间隙 坠落至501平台区域 垂直落差约12米 落点距反应堆驱动机构 21 停堆棒 约1 5米 另外 数分钟前 坠落点尚有人工作 事后模拟复原照片 钢管坠落地照片 大修钢管坠落事件 24 二 经验教训风险防控 现场任何一项作业活动 都应进行风险识别并采取有效的防护措施 不得图省事和心存侥幸 实体隔离 厂房内涉及的特殊高空作业 应严格落实防坠物措施 如搬运通道及工作区域周边 栏杆等 需加设遮挡用的安全网 地面钢格栅铺设塑料布等 消除作业平台 通道间隙 孔洞等不安全状态 安全警示 高空作业下方区域必须做好隔离和警示 未采取实体隔离措施情况下不得进行交叉作业 作业行为 高空作业应注意工作中的每一个行为细节 如传递工器具 应使用绑扎牢固的工具袋 搬运脚手架钢管应单根或做好捆扎后再搬运 搬运材料及部件时应尽量放低位置 以防意外时掉出防护栏杆之外 长导向柱高空坠落事件 25 事故概况 2014年5月25日 某核电厂大修期间按计划实施三根长导向柱从20米龙门架平台吊运到0米的操作 当装有三根长导向柱的运输托架移动到吊装口约2m左右的位置时 0米处起重指挥人员突然发现运输托架上的一根长导向柱滑出运输托架约30cm 立即呼喊周围人员撤离 随即 三根长导向柱依次从托架滑落至地面 垂直落差约20米 事件未造成人员伤亡 防雨罩高空