肾动脉狭窄诊断及介入治疗.ppt

肾动脉狭窄治疗及护理 肾内科 动脉粥样硬化性疾病 冠状动脉 脑动脉 肾动脉和外周血管 为全球第一位致病和致死原因肾动脉狭窄 RAS 可引起继发性高血压 发作性肺水肿 缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症多发性大动脉炎 动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是RAS的常见病因 概述 病因 常见病因 动脉粥样硬化性 ARAS 70 80 纤维肌性发育不良 FMD 20 30 少见病因 多发性大动脉炎主动脉缩窄 主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄局部肿瘤压迫 不同病因肾动脉狭窄鉴别 病因 病理 粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性15 患者5年内可发展为完全闭塞10 20 患者5年内肾功能将逐渐恶化每年有5 15 患者可发展为终末期肾脏病变透析治疗终末期肾脏病变 年死亡率高达50 Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者 发现病因为肾动脉狭窄者5年 10年存活率分别为18 和5 较其他病因者明显降低 病理 ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小 滤过减少甚至尿液生成停止持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化 灶性坏死和多发性囊肿单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全 两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变 高血压肾功能其他突然发生 50岁原因不明的氮质血症单侧肾脏缩小急剧进展ACE I引发的氮质血症腹部杂音恶性高血压突发性肺水肿左心功能正常的心力衰竭 肾动脉狭窄的临床表现 实验室检查 尿钠减少静脉血肾素水平升高或正常肾功能不全时肌酐 尿素氮升高 螺旋CT 判断 50 狭窄 敏感性94 特异性98 缺点 需要静脉注射100 150ml造影剂 价格昂贵磁共振 判断 50 狭窄 敏感性87 100 特异性92 97 优点 不需要造影剂缺点 价格昂贵 高估病变 血管造影 金标准清楚观察狭窄确切部位 程度和形态缺点 需要造影剂 为有创性穿刺点血肿 出血斑块脱落栓塞 心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影 恶性高血压3种抗高血压药物不能控制的高血压不能解释的心衰和一过性肺水肿两侧肾脏大小不等不能解释的血清肌酐 1 5mmg dlACEI诱发的肾功能不全伴有冠状动脉 外周血管病变 治疗 药物 预防和药物治疗 慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物他汀类调脂药进一步检查确诊 治疗 介入 介入治疗目的 治疗高血压治疗肾功能不全防止肾功能恶化改善心绞痛 急性肺水肿症状 治疗 介入 经皮腔内血管成形术和支架置入术 适应证狭窄程度 70 1 肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损害 2 多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期 3 肾动脉肌纤维发育不良 4 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 5 各种其他原因引起的肾动脉狭窄 包括肾动脉损伤 肿瘤压迫 治疗 介入 经皮腔内血管成形术和支架置入术 禁忌证狭窄程度 70 1 严重腹主动脉瘤累及肾动脉 2 多发性大动脉炎急性活动期 3 肾功能丧失 肾萎缩 超声或CT检查肾脏直径小于6cm 4 肾动脉段血管以下分支狭窄 5 合并全身性出血及凝血障碍性疾病 6 其他全身性严重疾病不适合介入治疗者 治疗 介入 穿刺部位选择股动脉 治疗 介入 穿刺部位选择 双侧肱动脉 髂动脉严重病变肾动脉开口起始角度较大 治疗 介入 单钢丝技术 治疗 介入 指引导管 7F 8FRDCRDC Cordis RDC S Cook 直接导引导管技术 治疗 介入 直头导引钢丝 0 035 260cm0 018 260cm0 018 190cm Roadrunner Cook 0 014 冠脉钢丝 治疗 介入 球囊预扩张 小于参照血管直径球囊5x20mm6x20mm 治疗 介入 指引导管跨越病变 导引导管沿球囊推进并跨过病变固定导引钢丝和导引导管撤出球囊导管 优点 支架易于通过病变到位缺点 斑块脱落导致远端栓塞 治疗 介入 支架定位 支架到位后退出指引导管使支架近端1 2mm伸入主动脉 治疗 介入 支架释放 指引导管沿球囊进入支架球囊回撤定位于开口处回撤指引导管高压球囊扩张 喇叭口 形状 治疗 介入 两侧肾动脉狭窄导管交换技术右侧 RenalbridgeX37x15mm2枚左侧 RenalbridgeX37x15mm 治疗 介入 肱动脉穿刺插管 多功能导引导管 并发症的处理 并发症和处理穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成 熟悉解剖入路及有效压迫一过性肾动脉痉挛 避免反复刺激 可用利多卡因解痉支架置入后移位 脱落 再狭窄 在闭塞等 要求操作准确 规范应用抗血小板聚集及抗凝药 介入的护理 一 术前护理1 心理护理 向家属主动介绍介入的目的 必要时请介入成功的患者介绍亲身体会 解除其思想顾虑 2 一般护理 做好血压的监测 便于术后对照观察 指导患者规律服用降压药 停用肾毒性药物 术前服用波立维300mg 阿司匹林0 3g 二 术后护理1 术后穿刺点的护理 术后6 8h用TR band桡动脉止血器压迫止血 密切观察穿刺点有无出血 手指 手掌有无肿胀 青紫 麻木及皮肤颜色 温度 血样饱和度有无异常情况 指导患者患肢制动6h 3天内患侧勿进行穿刺 测量血压等操作 6月内患肢不提超过10 15kg重物 2 生命体征的监测 特别是血压的监测 是观察疗效的重要指标 由于患者对较高血压产生耐受 应注意询问患者有无头晕 恶心等症状 3 并发症的观察及护理 注意观察患者有无牙龈出血 血尿及注射部位皮下淤血等出血情况 为防止动脉血栓形成 术后应用抗