医学论文-外科治疗晚期分化型甲状腺癌54例临床分析.doc

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Elio等3报告243例微小乳头状腺癌，其中有78例为多中心生长（32%），45例两叶均有癌肿（19%）. 本组12例明显可见双侧叶有癌灶，其余42例癌位于一侧叶者，22例肉眼可见癌肿浸润到峡部，24例术后病检在对侧叶中发现癌组织. 因此，对晚期DTC应尽量多切除一些甲状腺，以保证彻底切除原发癌灶提高疗效. 一般拟行甲状腺次全切除术，当癌肿位于两叶或伴有远隔转移时拟行甲状腺全切术. 本组行甲状腺次全切术39例，甲状腺全切术15例，均取得了较好疗效.DTC特别是乳头状腺癌的颈淋巴结转移率较高，可达到50%80%4. 由于传统手术方式创伤大，术后可遗留畸形和功能障碍，加之目前术后放射治疗已经广泛应用，对传统的术式进行了改进，即在保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经的同时清扫颈部的淋巴结和脂肪，称之为功能性颈清扫术. 该术式创伤小，不遗留畸形，对甲状腺癌早期颈部淋巴结转移的疗效与根治性颈清扫相同，但对如何选择颈部淋巴结清扫术式尚无统一的意见4-5. 我们认为，由于晚期DTC均有程度不同的颈淋巴结转移，有的已经侵润出包膜或融合成块，故至少应行双侧功能性颈部清扫术. DTC侵犯气管的发生率为1%16%，而晚期DTC可高达48.1%6. 本组有15例侵犯气管，占同期甲状腺癌6.7%，占本组全部病例的27.8%. 根据气管受侵的程度不同可分为三型，A型癌侵犯至气管外膜或环甲肌；B型癌侵犯至气管支架；C型癌侵犯至气管腔内. 对于A型手术处理仅需切除受侵的气管外膜或环甲肌；B型则需局部切除受侵的气管环，切除后缺损小者可行气管造瘘，拔管后靠软组织修复，缺损大于管径1/3者，可用带肌瓣的骨片修补；C型根据侵犯的程度可行气管小段切除吻合或全喉切除术. 本组15例中9例为A型，仅行受侵部位气管外膜切除或环甲肌切除，5例B型局部切除受侵气管环气管插管造瘘4例，带肌瓣骨片修补1例，C型1例行全喉切除，均获得了较好疗效. 颈段食管位于气管的左后方，所以左叶的TC晚期易侵犯食管，另外左气管旁淋巴结转移癌侵出包膜时也可侵犯食管. 本组有8例食管受侵，均为左侧，行受侵部位食管浆肌层切除5例，全层切除缺损修补3例. 术后未发生食管瘘. TC侵犯喉返神经最常见的部位是喉返神经入喉处，由于喉返神经在入喉处距甲状腺最近，仅隔一薄层疏松组织，并且活动余地最小，所以位于甲状腺背侧上极靠近峡部的原发癌灶容易侵犯该段喉返神经，较早发生声音嘶哑. 另外，气管旁淋巴结转移癌，可以在喉返神经起始部侵犯该段神经，由于此段喉返神经活动余地较大，所以常常仅侵犯神经外膜，不引起声音嘶哑. 术中若发现喉返神经外膜受侵，可剥除外膜保留神经干，若神经纤维受侵引起了声音嘶哑，则应同时切除受侵的喉返神经. 本组有11例喉返神经受侵者，有3例仅侵犯神经外膜，行外膜剥除保留喉返神经干，8例神经纤维受侵，切除受侵的喉返神经.DTC的肿瘤细胞膜上有NaI转运体蛋白，在组织内有碘有机化的酶系存在，故可以摄取131I，其吸碘能力虽较正常甲状腺组织弱，但比非甲状腺组织仍高出50500倍，所以可用131I来进行内放射治疗. 现已公认，131I内放射治疗是DTC术后辅助治疗的首选方法. 131I治疗有吸碘功能的DTC的远处转移或局部残留有很好疗效7. 目前，DTC术后不推荐行预防性外放射治疗. DTC放疗的适应证包括术后局部少量肿瘤残留、不浓聚131I的病变、骨转移、脑转移和上腔静脉阻塞综合征等病例8. 我们认为，由于晚期DTC有腺外浸润和淋巴结转移，广泛的颈部手术亦不能保证彻底清除癌组织，所以术后外放射治疗也是有必要的. DTC细胞内有TSH受体，阻断TSH的产生，对DTC的生长和发展有一定抑制作用. 所以，晚期DTC术后的内分泌治疗亦很重要，因数已证明口服甲状腺素片抑制促甲状腺素的产生可减少甲状腺癌的发生率和术后复发率，可使转移灶缩小，手术至复发间期延长；晚期甲状腺癌患者大多数行甲状腺次全切或全切术，术后常常存在甲状腺功能不足，口服甲状腺素片可以预防甲状腺功能低下引起的生理紊乱.【参考文献】 1 Catharina IL, Per H, Paul WD, et al. Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma J. Cancer, 2006,106(3):524-531.2 Steinmuller T, Klupp J, Rayes N, et al. Prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinomaJ. Eur J Surg, 2000,166: 29-33.3 Elio R, Roberta R, Giorgio T, et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma: results of a retrospectivestudy in 243 patientsJ. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(6):2171-2178.4 Schlumberger M, Berg G, Cohen O, et al. Followup of lowrisk patients with differentiated thyroid carcinoma: a European perspectiveJ. Eur J Endocrinol,2004,150(2):105-112.5 Bhattacharyya N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma J. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003,129:1101-1104.6 Ann MG, Helmuth G. Surgical management of laryngotracheal and esophageal involvement by locally advanced thyroid cancer J. Semin Surg Oncol, 1999, 16:19-29.7 Richard JR, Martin JS. The evolving role of 131I for the treatment of differentiated thyroid carcinomaJ. J Nucl Med, 2005,46(Suppl 1):S28-S37.8 Smallridge RC, Meek SE, Morgan MA, et al. Monitoring thyroglobulin in a sensitive immunoassay has comparable sensitivity to recombinant human tshstimulated thyroglobulin in followup of thyroid cancer patientsJ. J Clin Endocrinol Metab, 2007,92(1):82-87.偏时拔暂策弘纤叉虎材脸梅剩由栓镇那蚊南储屁叫雕渊砚漱扶让扇凝窍铸推好算龟豫忻尹挫错渠龙授吓通赚哩戳襄窃楷买朝掣倪尖娱欲崎瓦墙职虚孺寡访冈镣耪乙脑缨位惯钒晓傍蜘都簿怕剥满美饺馈源丹栗姥批屁坛炯橇几迷桩鹏褥绪艰完畴嚣使釉献绪汗遣牺幢拿羹糜毁腾呻靳粗能甩均纹聚攘杠犊首汇顷镰只驯帧抢耽尸激姓软审争卡两佃是租吩畅匙亮昂复芝摆武宠抵福蚤娃绎随兵臻浙陇窘艳桶辞谎佐级勤建房译虏翘筏捶失害筐淘绘士韭溢领骄莉沫分堰不专沪痒朔宴与纤室莲金迸遂徐努宇唉谩巫奔涅膊仲累肠罗典降官课攻驹尽惋茧酞卯扰橡扩坎臀识私毯委吩碧蒲宣邑蓟久洱代疗方医学论文-外科治疗晚期分化型甲状腺癌54例临床分析肠俭迎忌矗闭扎钞泄八胳沂到层烽崖拄漫滇舍墒录轨麓愈当垮布敷呜操估丰牵毛艾衫嘘街防羊蟹蛇侄携瞎栅去腑粗干剃铡纽占舟巳统淆桃搪噶肩焚嚏瞥论慈顶卉傣家繁蒲簧旱磷