肾功能不全病人麻醉ppt课件

1 肾功能不全病人手术的麻醉1例 2 病历回顾 患者李某某 女 58岁 主因腹痛半月入院 拟行 胆囊切除术 T管引流术 既往病史 既往 慢性肾衰竭 病史10余年 定期行透析治疗 最高可达 170 100mmHg 胆囊结石病史5年 入院体检 听诊双肺呼吸音粗 无干湿罗音 腹部平坦 腹软 上腹压痛明显 墨菲征 阳性 T36 7 P82次 分 R20次 分 BP170 95mmHg Wt70Kg 3 术前检查 心电图 大致正常心电图 胸片 心肺膈无异常 血常规 Hgb 108g L生化 Cre 631Urea 11 01 出凝血 PT 11秒APTT 41 6秒 CT 1 胆囊炎 胆囊结石 胆总管扩张2 双肾囊肿 肾皮质变薄 肾皮质不全 临床诊断 胆囊炎并胆囊结石慢性肾衰竭高血压病 4 手术经过 麻醉诱导 Sev5 顺式阿曲库铵15mg芬太尼0 2mg 麻醉维持 Sev4 瑞芬太尼300 400ug h间断肌松iv 麻醉苏醒 停Sev15min有自主呼吸 停20min拔管 5 术前准备 麻醉方案 思考 6 肾功能不全 急性肾功能不全各种原因引起肾功能急骤 进行性减退出现的临床综合征慢性肾功能不全指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征 7 肾功能减退分期 肾贮备力下降期 肾功能不全代偿期 Ccr 50 氮质血症期 肾功能不全失代偿期 Ccr25 50 sCr442 mol L 8 病因学 Diabeticnephropathymostcommoncause 40 HypertensivenephrosclerosisbidirectionalrelationshipbetweenBPandrenaldiseaseGlomerulardiseasenephroticnephriticInterstitialdiseasesofthekidneyVasculardiseasesofthekidneyInheritedkidneydiseases 9 SystemicManifestationsofRenalDisease 10 麻醉前评估 系统回顾 Systemicdiseaseprocessesaffectingmultipleorgansystems基本代谢受影响麻醉药物的异常作用 多器官功能不全 替代治疗以及移植相关的特殊问题等等Achallengetoanesthesiologists 11 系统回顾 水和酸碱平衡紊乱 无尿患者只有不感失水 500ml day 钠摄入过量 edema hypertension水摄入过量 hyponatremia多尿患者尿浓缩功能障碍急性失水 hypovolemia代谢性酸中毒代偿性呼吸性碱中毒Shock diarrhea orhypercatabolism sepsis trauma steroidtherapy Profoundmetabolicacidosis 12 系统回顾 电解质紊乱 细胞外钾Maintainedinnarrowrange 3 5to5 0mmol L 高钾血症 or低钾血症 临床和ECG表现更取决于钾流量高分解代谢 酸中毒保钾利尿剂输注RBC 急速致命的高钾血症高镁血症肌无力 对肌松药敏感低镁血症Associatedwithhypokalemia ventricularirritability 13 系统回顾 电解质紊乱 高磷血症骨钙沉积增加 低钙血症肾合成vitD减少低钙血症继发性甲旁亢 骨质吸收肾性骨营养不良综合征低磷血症过度透析 氢氧化铝治疗 orTPN磷耗竭综合征对肌松药敏感性增加 机械通气撤机困难 CNS功能障碍 14 系统回顾 心血管系统 高血压左室高电压 向心性or非对称性 高脂血症加速动脉粥样硬化贫血和AV分流血流动力学 高排低阻循环储备受损心肌缺血尿毒症性心包炎 心包填塞心功能不全 15 系统回顾 呼吸系统 早期肺活量减低 限制性通气障碍和氧弥散能力下降气促 代偿代谢性酸中毒尿毒症性肺胸片 以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影病理 肺水肿肺毛细血管通透性增加PCWP增加尿毒症性胸膜炎 16 系统回顾 血液系统 贫血正细胞正色素性贫血肾生成EPO减少骨髓抑制RBC寿命缩短胃肠道慢性失血 尿毒症性凝血病血小板功能异常出血时间延长血小板凝集功能受损血栓形成倾向动静脉内瘘易阻塞 17 系统回顾 代谢和免疫系统 高血糖 高甘油三酯血症外周胰岛素抵抗 脂蛋白脂酶活性降低蛋白质营养不良 kwashiorkor hypoalbuminemicmalnutrition 蛋白饮食限制 长期蛋白尿CAPD蛋白丢失 经腹膜10 40g dl 低蛋白血症 低胶体渗透压周围组织水肿 肺水肿淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损易感染尿毒症分解代谢效应伤口不愈 瘘 褥疮 18 系统回顾 消化系统 表现最早 最突出厌食 呃逆 恶心 呕吐自主神经系统病变胃排空延迟麻醉诱导易反流误吸消化道溃疡upto25 inCRFpatientsHepatitisBandChighincidenceinpatientsonchronichemodialysis常anictericorinacarrierstate 19 系统回顾 神经系统 中枢神经系统早期为功能抑制淡漠 疲劳 记忆力减退加重记忆力 判断力 定向力 计算力障碍欣快感 抑郁症 妄想 幻觉 扑翼样震颤嗜睡 昏迷 周围神经病变下肢不安综合征下肢疼痛 灼痛 痛觉过敏 运动后消失肢体无力 步态不稳 深肌腱反射减退运动障碍自主神经功能障碍体位性低血压 发汗障碍 神经源性膀胱 早泄病理改变神经纤维脱髓鞘变 20 麻醉前评估 ThecauseofCRF complicatedsystemicdisease theothermanifestationsofthediseaseDailyurineoutput typeofdialysis recenttreatment 21 麻醉前评估 心血管系统 Anaesthesiaforrenaltransplant Recentdevelopmentsandrecommendations CurrentAnaesthesia CriticalCare 2008 19 247 253按心脏病人非心脏手术麻醉术前流程评估长期药物治疗史 22 麻醉前评估 心血管系统 23 麻醉前评估 心血管系统 肾功能不全病人麻醉 24 术前准备 透析 血液透析controlsthemanifestationsofARF fluidoverload acidosis hyperkalemia acuteuremia 不能完全纠正血小板病变或逆转肾性骨营养不良和神经病变Preoperativedialysis12 24hbeforesurgeryEffectsofrecentdialysis液体不足和重分布到血管外致血管内容量不足电解质紊乱 尤其是低钾血症血透治疗时全身肝素化后的残留抗凝作用 25 术前准备 透析 腹膜透析provideshemodynamicstabilitybutnoteffectiveinhypermetabolicstatesAbdominaldistensioncompromiseperioperativepulmonaryfunction腹部手术改为血透直至腹部伤口愈合 26 术前准备 血液系统 术前输血NotindicatedforpatientswithastableHct 26 适应症急性出血 心肺疾病患者行重大手术Transfusionduringdialysisonly riskofhypervolemiaandhyperkalemia Causesimmunosuppression increasetheinfectionriskHumanrecombinanterythropoietin肾病导致的慢性贫血非常有效TheresponsetorHuEPOtakes2 6weeks50 75IU kgsubcutaneouslythreetimesweekly不良反应高血压 增加动静脉内瘘血栓形成风险 27 术前准备 SedativeoropiodpremedicationminimizedoravoidedBPcuffsorarterialcathetersshouldbeavoidedonthearmwithanAVfistulaorshuntActivewarmingdevices preventhypothermia 28 PharmacologicEffectsofRenalFailure 29 肾功能不全对药物的影响 静脉药物 Drugswithincreasedunboundfractioninhypoalbuminemia硫喷妥钠 美索比妥 地西泮 20 50 Drugsthatdependpredominantlyonrenalelimination加拉明 箭毒 地高辛 青霉素 先锋霉素 氨基糖苷类 万古霉素 环孢素A负荷量 维持量 30 肾功能不全对药物的影响 静脉药物 Drugsdependinpartonrenalelimination抗胆碱能药物和胆碱能药物泮库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵米力农 氨力农苯巴比妥 抑肽酶氨基己酸 氨甲环酸维持量 30 50 31 肾功能不全对药物的影响 静脉药物 DrugswithactivemetabolitesthatareeliminatedbythekidneysExertaprolongedeffectinCRFTheparentdrugsshouldbeavoidedormaintenancedosesmustbe 30 50 32 肾功能不全对药物的影响 吸入麻醉药 Nephrotoxiceffects长时间的甲氧氟烷麻醉可导致多尿性肾衰肾毒性与氟化物代谢产物相关与氟化物血浆峰值浓度及使用时间直接相关Enflurane只在肾毒性 肝毒性或者酶诱导剂的情况下产生肾损害CompoundAametaboliteproducedbytheinteractionofsevofluranewithoutdatedsodalimewhenfreshgasflowsare 2L min 33 PerioperativeManagement 肾功能不全病人麻醉 34 麻醉规划与管理 术中 SummaryofperioperativeconsiderationsAnaestheticoptions GA RAorLAAirwaymanagementVascularaccessFluidandelectrolytemanagementBloodtransfusionImmunefunctionandantibioticprophylaxisSteroidsupplementation 35 麻醉规划与管理 术中 RegionalanesthesiaNotcontraindicatedifcoagulopathyiscorrectedIncreaseriskofhypotension autonomicneuropathy andsiteinfectionGeneralanesthesiaAtinduction aspirationprecautions preoxygenation SuccinylcholineNotcontraindicatedifserumK 5 0mEq l haddialysiswithin24hs 36 麻醉规划与管理 术中 nondepolarizingagentspancuroniumandpipecuronium beavoidedmivacuriumandcisatracuriumMetabolizedindependentofrenaleliminationvecuroniumandrocuronium okIncreasemechanicalminuteventilationCompensatechronicmetabolicacidosisInanuricpatientsMaintenancefluidkeptinminimal fluidlossesmustbefullyreplaced 37 麻醉规划与管理 术后苏醒 苏醒延迟 持续神经肌肉阻滞 呕吐 误吸高血压 呼吸抑制 肺水肿Inpatientwithchronicmetabolicacidosisopioid inducedrespiratorydepressionCauseadecreaseinpHandacutehyperkalemiaAshortperiodofpostoperativemechanicalventilationControlledemergence avoidsreversalagents fascilitatesevaluationofneurologicandventilatoryfunctionbeforeextubation 38 麻醉规划与管理 术后镇痛 选择合适的术后镇痛方式PatientfactorsPatientpreferencePhysicalandmentalcapabilities e