2015.07.02 肘管综合征

肘管综合征的诊断与治疗 定义 因尺神经在肘部受卡压而引起 以进行性的手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要临床的临床症状群 Parnas1878年首先报道 Hunt1916年称之为迟发性尺神经麻痹 Feindel和Stratford1958年称之为肘管综合征 定义 肘管的解剖 1 肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间窄而深的沟 2 内侧为内上髁 外侧为鹰嘴 管底为尺神经沟 内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖 形成骨性纤维鞘管 3 尺神经 尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过 尺神经及其分支 尺侧上副动 静脉及一些纤维结缔组织通过肘管到前臂 病因 1 肘外翻幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤 均可发生肘外翻畸形 此时尺神经被推向内侧使张力增高2 尺神经半脱位先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜 韧带结构松弛 在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外 这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤 3 肱骨内上髁骨折如骨折块向下移位 即可压迫尺神经 4 创伤性骨化肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处 如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近 也是一种压迫尺神经的原因 5 其他长期屈肘工作 医源性因素引起的卡压 枕肘睡眠引起的 睡眠瘫 肘关节屈曲时张力更高 曲肘时 鹰嘴和内上髁的距离变宽 肘管后内侧筋膜组织被拉紧 肘管容积变小 尺神经容易受卡压 病理 1 最初 患肢无力 沉重感 易疲劳 2 随活动量增加病情加重 出现环 小指的感觉迟钝和刺痛 手和前臂尺的内侧 甚至腋窝或乳房侧疼痛 并可牵涉到上臂 3 任何抬高上肢的活动 都会使症状加重 症状 检查 下列检查有价值 检查时双侧对比 尺侧一个半手指的掌 背侧感觉异常 通常为麻木或刺痛出现小指对掌无力及手指收展不灵活检查可见手部小鱼际肌 骨间肌萎缩 及环 小指爪形指畸形 前述区域皮肤痛觉减退 夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢 小鱼际肌及骨间肌肌电图异常基础疾病表现 如肘外翻 尺神经沟处增厚或有包块X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等 1 Tinel试验 沿神经干由远及近地叩击 正常叩诊时无感觉异常 若出现从肘关节远侧3cm处一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征象2 Froment试验 亦称拇指夹纸试验 令病人拇指指间关节伸直与示指中节侧方用力捏物 或纸 时 若拇指末节屈曲即为阳性 说明拇收肌瘫痪而用拇长屈肌来代替其功能3 屈肘试验 上肢自然下垂 患侧前臂屈肘120度 持续约3min 出现手部尺侧感觉异常 肌肉萎缩 爪形指畸形 感觉异常区 鉴别诊断 1 腕尺管综合征 为尺神经深支在腕部卡压所致 环 小指掌侧感觉异常是与肘部尺神经受压最常见的区别点2 神经根型颈椎病 下颈段的颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状 以手尺侧麻木 乏力为主要表现 这与肘管综合症有相似之处 所以经常会发生误诊 主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现3 胸廓出口综合征 是臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状 也会出现手指和手的尺神经分布区的感觉异常 麻木等 主要区别在于胸廓出口综合征还会出现正中神经卡压的表现 于前臂内侧发生感觉异常 治疗 少数患者经保守治疗有效 多数需手术治疗 保守治疗 对初发和症状轻微者可先用神经营养药物 如维生素B1等 局部封闭治疗 肘管内注射醋酸氢化可的松 用夹板维持肘关节屈曲30 40度位 治疗 1 原位单纯减术2 内上踝切除术3 肘管加深及重建术4 神经前置术 典型病例 术前第一骨间肌萎缩 术前右肘外翻畸形 术中游离尺神经 尺神经