抗菌药物临床合理应用实习生培训

抗菌药物临床合理应用,药学部 赵生俊,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95,抗菌药物在各领域的应用,除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。,目前抗生素应用状况：应用范围 应用类型 有疑问的应用人类用（50%）医院20% 20%-50%不需要 社区80% 农业用（50%） 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长80% （BMJ 1998;317:609）,不合理应用抗菌药的后果,耐药性-耐药基因的传播实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果经济损失 大量产品退回消毁归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药真菌感染迅速增加 临床诊治难度大影响机体免疫功能,I. 抗菌药物概况临床常用抗菌药物种类与抗菌特性抗菌药物的临床应用与不良反应II.临床微生物学简介常见细菌种类与临床意义细菌检验与药敏报告单分析III.抗菌药物临床应用指导原则,合理使用抗菌药物的前提,抗菌药物分类及简介,抗细菌药物的概念及来源,具有抗细菌作用的药物称为抗细菌药物,属于抗微生物药物.其来源有三种 由微生物合成的抗生素, 例如，青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等。 以微生物合成的抗生素为基础，对其结构改造后所获得的新的化合物称为半合成抗生素,例如，氨苄西林、头孢唑林、利福平、阿米卡星等。 完全由人工合成的抗细菌药物,例如，磺胺类、奎诺酮类等。,抗细菌药物的发展历程,1929年 Alexander Fleming 发现青霉素。1940年 Florey and Chain分离提纯青霉素G成功，使全身应用的抗生素用于临床。 194050 从土壤中分离研制成功有应用价值的抗生素，包括链霉素、氯霉素、多黏菌素、土霉素等 。1953年 Neuton and Abraham发现头孢菌素C，对青霉素稳定。60年代 半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。70年代 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出广谱酰脲类青霉素。80年代 头孢菌素发展到第三代，新型内酰胺类出现，奎诺酮类抗菌药崛起。 80年代后期至今 头孢菌素发展到第四代，90年代上市与正在研究的新的内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类、碳青霉烯类、内酰胺类抑制剂、口服高效头孢菌素等；氟奎诺酮类新品种的开发侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应。,微生物间的抗生现象 与细菌耐药性的产生,微生物间的抗生现象 微生物繁殖期 末 期 静止期 次级代谢产物（抗生素）降低微生物生长期旺盛的代谢过程 ，抑制自身 蛋白质合成和酶功能活动节约能量消耗，为进 入静止期做好准备。 杀灭其他微生物保证自身的生存 药物与微生物的抗生耐药 固有耐药（天然耐药）：由基因决定，代代相传。例如，肠道阴性杆菌对青 霉素，铜绿假单胞对氨苄西林，链球菌对庆大霉素 耐药。 获得耐药：细菌接触抗菌药物后改变代谢途径，使自身获得不被杀灭的抵抗 力。,细菌耐药机制与抗细菌药物 抗菌作用机制的相互关系,抗细菌药物通过细菌外膜进入菌体抗菌。 细菌改变外膜porin蛋白提高膜屏障作用或通过主动流出系统，把已进入菌体内的抗细菌药物泵出菌体外耐药。抗细菌药物与靶位蛋白结合抗菌。 细菌改变靶位蛋白亲和力耐药 。 抗细菌药物对酶稳定抗菌。 细菌产生新的灭活酶耐药。,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类,抗菌药,抗菌素,-内酰胺类抗生素,天然青霉素 (如青霉素G) 耐酶青霉素 (如甲氧苯青霉素) 青霉素类 广谱青霉素（氨基青霉素、羧基磺基青霉素、 酰脲类青霉素） 抗G-杆菌青霉素 （如美西林、替莫西林） - 内 第一代头孢菌素 （如头孢唑啉） 酰 头孢菌素 第二代头孢菌素 （如头孢呋辛） 胺 第三代头孢菌素 （如头孢哌酮） 类 第四代头孢菌素 （如头孢吡肟） -内酰胺抑制剂（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦） 非 典 型 单环类 （氨曲南） -内酰胺类 头霉素类 （先锋美他醇） 碳青霉烯类 （亚胺培南） 头孢烯类 （氟氧头孢、拉氧头孢）,青霉素类,天然青霉素： 青霉素G，敏感菌有革兰氏阳性球菌和杆菌，革兰氏阴性球菌，螺旋体口服青霉素： 青霉素V（不耐酶）耐酶青霉素： 甲氧西林、萘夫西林及苯唑类青霉素（苯唑西林、氯 唑西林、双氯西林、氟氯西林）广谱青霉素： 虽不耐酶，但对酶的稳定性优于其他青霉素。氨苄西林（对铜绿假单胞、肺炎克雷伯固有耐药）、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。（酰脲类青霉素抗菌特点：抗菌作用强，对铜绿假单胞有较强的抗菌作用）抗阴性杆菌青霉素： 为窄谱抗生素。美西林，单独使用作用不强，常与其他内酰胺类抗生素联用治疗阴性杆菌感染；替莫西林，主要用于除铜绿假单胞外的产酶阴性杆菌感染。,青霉素过敏休克抢救原则,分秒必争，病人头低位躺下 上臂皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，如果未见效可重复或输液内加入 静脉注射氢化考的松25100mg 呼吸困难者给予氨茶碱及人工呼吸必要时给予抗组胺药保温,头孢菌素类,第一代 注射剂：头孢唑林，头孢拉定等；口服制剂：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢拉定等。抗菌特点主要作用于G+对金葡菌产生的内酰胺酶稳定性优于第二、三代头孢菌素抗阴性杆菌作用弱，对阴性杆菌产生的内酰胺酶不稳定对厌氧菌无效。第二代 注射剂： 头孢呋辛，头孢替安等，头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦等；口服制剂：头孢呋辛酯，氯碳头孢，头孢克洛等。抗菌特点较第一代提高了对阴性杆菌产生的内酰胺酶稳定性，抗阴性杆菌活性增强对阳性球菌仍保留较好的抗菌活性，作用比第三代强头霉烯类对厌氧菌、产ESBL的大肠杆菌和克雷伯菌等有效肾毒性低于第一代。,头孢菌素类,第三代 注射剂：头孢噻肟,头孢他啶,头孢曲松,头孢哌酮、头孢米诺,拉氧头孢,氟氧头孢;口服制剂：头孢克肟,头孢泊肟酯,等。抗菌特点对G-杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定,抗阴性杆菌作用强大, 优于第一,二代对G+球菌的作用不及第一,二代 但是头孢噻肟和头孢曲松相对其它三代头孢具有较平衡的广谱作用，在临床剂量的条件下，G+菌也在有效范围内，对铜绿假单胞菌无效。头孢哌酮和头孢他啶具有抗铜绿假单胞菌的作用。头霉烯类拉氧头孢等抗需氧菌作用与第三代头孢相似，其优点是具有抗厌氧菌的作用；对大肠杆菌、克雷伯菌属等ESBL菌有效。第四代 注射剂：头孢吡肟、头孢匹罗。抗菌特点抗菌谱平衡，兼具了头孢噻肟和头孢他定的双重优点对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌等产Ampc酶菌有效对内酰胺酶低诱导,头孢菌素类抗菌活性比较,注： +指作用由一般至很强,非典型-内酰胺类,碳青霉烯类 注射剂：亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美洛培南。抗菌特点对MRSA、粪肠球菌、金属酶、嗜麦芽窄食单胞菌感染，支原体、衣原体、军团菌等非典型感染以外的所有病原菌有效对-内酰胺酶稳定注意剂量偏高时可引起中枢神经系统不良反应 单环类 注射剂：氨曲南、卡芦莫南。抗菌特点主要用于包括绿脓杆菌在内的需氧G-菌的窄谱抗生素，疗效与第三代头孢相似优点是不良反应发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉过敏率很低-内酰胺类抗生素与酶抑制剂联合制剂 注射剂：阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等；口服制剂：阿莫西林/克拉维酸钾。抗菌特点：酶抑制剂本身无或只有很弱的抗菌活性，与-内酰胺类抗生素联合应用，增强了原有抗生素的抗菌作用和扩大了抗菌谱。,氨基糖苷类抗生素,第一代 链霉素为抗结核的基本药物，新霉素等口服用于肠道感染 第二代 庆大霉素和妥布霉素作为临床基本药物，主要用于G-菌感染，包括铜绿假单胞菌。妥布霉素在体外抗铜绿假单胞菌的活性略强于庆大霉素。 第三代 阿米卡星、奈替米星和依替米星为基本药物，主要用于第二代氨基糖苷耐药的感染。奈替米星、依替米星对灭活氨基糖苷的钝化酶较稳定，且耳、肾毒性较第二代和阿米卡星为轻。 氨基糖苷类常与-内酰胺类联合应用，可获得协同作用；与克林霉素联合应用，得到抗革兰阳性和厌氧菌的互补作用；与甲硝唑等联合应用以互补抗厌氧菌作用，但是，联用也导致药物毒性和不良反应的增加，应慎重。,大环内酯类抗生素,大环内酯类抗生素是在红霉素的基础上发展起来的抗典型病原G+菌和呼吸道非典型病原都有效的抗生素。阿奇霉素 与红霉素相比体外抗菌谱更广，抗菌活性更强。口服对酸稳定，生物利用度较好，组织分布广，且被组织摄取迅速而且半衰期长，每日一次给药，它主要用于治疗衣原体等非典型病原体感染与淋球菌所致的性传播疾病。 克拉霉素 本类药物中首选的抗幽门螺杆菌感染的品种,喹诺酮类抗菌药,环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星 左氧氟沙星 、莫西沙星 注意事项：国家对喹诺同类药物的管理；耐药；光过敏反应；中枢神经系统反应；延长Q-T间期；跟健断裂；18岁以下者禁用,其它抗菌药物,克林霉素：主要用于G+球菌和厌氧菌所致的各种感染，骨组织浓度高，是骨髓炎的首选药物。与其他抗菌药物联合用于腹腔和盆腔感染。注意伪膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。甲硝唑、替硝唑 、奥硝唑 磷霉素 利福霉素类 、异烟肼、吡嗪酰胺磺胺类、硝基呋喃类 、四环素类 、氯霉素,抗菌药的常见不良反应,注： + ADR发生率由低到高 表示ADR严重程度，有时可引起死亡,抗菌药,细 菌,人 体,耐药性,药效学,感染,抗感染（免疫）,不良反应,体内处置,抗菌药、细菌、人体相关示意图,抗菌药物临床应用指导原则主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中 应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、 病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施,给药方案的制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌 药物剂量宜较大 单纯性下尿路感染应用较小剂量途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大 胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可 局部应用、氨基糖苷类不可滴耳,给药方案的制订,次数：青、头孢和B内酰胺类、红霉素、克林一日 多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次 （重症除外）疗程：一般体温正常症状消失72-96小时 败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁 菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、 深部真菌、结核需较长的疗程防止复发,给药方案的制订,给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,序贯疗法(sequential treatment),序贯疗法(sequential treatment)的定义为同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。 临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，,序贯疗法(sequential treatment),可提供序贯疗法的药物必须是具有良好的生物利用度（50%）在感染部位能达到有效的药物浓度并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效且患者具有很好的耐受性和依从性,序贯疗法中抗感染药物选择,根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为：氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类目前尚不推荐用于18岁以下的儿童。,需进行TDM的抗菌药物,氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氯霉素(新生儿) 氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(肾功能减退者),药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,抗菌药物的预防应用,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有效如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,内科(儿科)预防用药可能有效者,风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者霍乱密切接触者疟疾进入疫区者,肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者,内科(儿科)预防用药可能有效者,应用抗菌药物预防围 手术期感染的目的,预防手术后切口感染和防止清洁污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染降低术后感染的发病率及病死率避免延长住院时间降低费用,按感染风险分类的外科伤口,清洁手术使用抗菌药 物预防感染的适应症,手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者,围手术期预防感染抗 菌药物的给药方法,给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按照治疗性应用而定。,伤口感染的原因,细菌因素局部伤口因素病人因素,防止伤口感染的手段,术前用抗菌剂淋浴术前即刻剪除毛发而不是剃除警惕手术室人员违反无菌技术的现象有指征时在手术全过程中使用预防性抗生素并要达到治疗水平限制使用电刀分离限制缝合及结扎次数使用单股缝线使用闭合式吸引而不是开放式引流，尽可能不放置引流细致皮肤缝合术后高流量吸氧通过复习预防方法监测伤口感染,手术前预防用药的理由70年代 Stone等 胃、胆道、结肠手术前 用头孢唑啉的术后感染率,Classen的研究结果,预防用药的选择,安全有效，最好杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者 头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，已不属预防用药范围,伤口感染致病菌,G+,葡萄球菌,凝固酶阳性葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）：体表最常见的致病菌,凝固酶阴性葡萄球菌：皮肤正常菌群，只在特定临床背景（创 伤、大手术或体内有装置介入）才可能致病，但后果严重。治疗：去除装置或万古霉素 。,链球菌,-溶血链球菌：少见致病，但可危及生命,-溶血链球菌,肺炎链球菌,少见致病,G-,埃希菌属,变形杆菌属,克雷伯菌属,腹腔、腋窝、腰以下会阴部,肠球菌：见于腹腔感染的混合菌群中。,厌氧菌：胃肠道、口腔、坏死软组织。,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表（续）,注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。,抗菌药物协同的机制,两药的作用机制相同如SMZ-TMP两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群如抗结核药,联合用药的条件,抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,不合理联合用药的后果,使耐药菌株增多使疗效减低不良反应增多(毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗,抗菌药物的局部应用原则,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患 者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用原则尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法,肾功能减退患者抗菌药物的应用,根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药,肾功能损害时抗菌药物选用,不宜应用：四环素类、呋喃类、避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、,肝肾功能损害时抗菌药物的应用,肝肾功能损害时抗菌药物选用主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类,老年患者抗菌药物的应用,肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测,妊娠期患者抗菌药物应用,A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B等C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类,新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物