颅脑损伤的康复

颅脑损伤 TBI 的康复 一 概述 概念 外来暴力打击所遭受的创伤 TBI占全身各部位损伤的20 发生率占第二位死亡率居首位在美国发病为脊髓损伤的10倍青年组发病率相对较高TBI男女比例为2 1 男性更严重 原因交通事故工伤运动损伤跌倒和撞击 伤势严重程度的指标意识丧失期过后 可遗留严重程度 行为问题认知 行为和个性的改变 昏迷时间长短 1 损伤的严重性2 脑损伤的性质3 临床合并症 易怒 消极状态 不能克制的状态和精神病行为 与长期残疾家庭压力有关 躯体认知 临床表现 脑震荡颅内血肿脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤开放性颅脑损伤颅内压增高 短暂意识障碍和逆行性遗忘 意识恢复后出现头痛 头昏 恶心 呕吐等 可引起颅内压增高而导致脑疝 伤后出生命征瞳孔和意识改变及锥体束征 表现为意识障碍 局灶症状与体征 头痛 恶心呕吐以及颅内压增高与脑疝 伤后立即出现的昏迷时间较长 神志好转后可因继发性脑水肿再次昏迷 受伤后立即昏迷 昏迷程度较深 时间较长 有伤口 可存在失血性休克 易感染 表现同闭合性损伤 表现为 三主征 头痛 呕吐 视经乳头水肿 诊断要点外伤史神经损伤症状和体征 临床处理处理原则处理方法 1 处理继发性脑损伤2 脑疝及颅内血肿的预防和早期发现3 对症处理 预防并发症 1 病情监护 意识 神经系体征 生命体征 2 昏迷患者的护理与治疗 保持呼吸道通畅 头部升高15 处理尿潴留 促醒治疗 3 脑水肿和颅内压增高的处理 吸氧 气管切开 脱水 激素 冬眼疗法脑脊液体外引流 抗生素控制和预防颅内感染 5 手术治疗 开放性脑损伤尽早行清创缝合术 闭合性脑损伤 颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术和钻孔流术 6 脑外伤后癫痫的处理 选用苯妥英钠 7 躁动的处理 镇静剂 康复评定 严重程度评定认知功能障碍评定行为障碍评定言语功能障碍评定运动障碍评定日常生活活动功能评定严重颅脑损伤预后预测颅脑外伤结局评定 国际上普遍采用GCS判断颅脑损伤的严重程度 评分方法 睁眼反应言语反应运动反应 GCS总分为15分 根据GCS计分和昏迷时间长短分为 轻度脑损伤 13 15分 昏迷时间为20min以内中度脑损伤 9 12分 昏迷时间为20min 6h重度脑损伤 8分 伤后昏迷时间在6h以上 或在伤后24h以内出现意识恶化并昏迷在6h以上 认知功能障碍包括 意识改变空间辨别障碍记忆障碍失用症听力理解异常失认症皮层盲智能障碍体象障碍忽略症 依据症状判断 如攻击丧失自制力冲动感情淡漠癔症精神运动迟缓无积极性及严重强迫观念 常见的言语障碍是言语错乱表现为失定向 对人物 时间 地点等不能辨认 答非所问 但没有明显的词汇和语法错误 不配合检查 且意识不到自己回答的问题是否正确 痉挛 挛缩 偏瘫 截瘫 共济失调 运动方面自理方面交流方面家务劳动方面 三 康复治疗 急性期康复治疗 开始康复时间康复目标康复治疗 生命体征稳定 颅内压持续24h稳定在2 7kpa 20mmHg 以内即可进行康复治疗 稳定病情预防并发症协助促醒促进功能康复促进健忘症恢复 营养支持疗法 1 昏迷患者给高蛋白质 高热量饮食 保持水和电解质平衡 2 患者恢复主动进食活动功能时 应鼓励和训练患者吞咽和咀嚼功能 促醒治疗 1 音乐语言剌激2 按摩与针剌3 光电剌激4 生活护理剌激 严重TBI功能恢复的大致顺序 自发睁眼 觉醒周期性变化 逐渐能听从命令 开始说话 维持合理体位 1 头不宜过低 以利静脉回流 2 肢体置于功能位3 体位转换4 预防压疮 防止挛缩或关节畸形1 ROM训练2 肌肉牵拉术 帮助患者尽早活动一旦患者生命体征稳定 神志清醒 即可有帮助患者进行深呼吸 肢体主动运动 床上活动 坐位 站立位练习 三 康复治疗 恢复期康复治疗 恢复期康复治疗时间康复目标 病情稳定 颅脑压维持在2 7kpa 20mmHg 以内 持续在24h以上 减少患者的定向障碍和言语错乱 2 提高记忆 注意 思维 组织和学习能力 3 最大限度地恢复感觉 运动 认知 语言功能和生活自理能力 提高生活质量 二 恢复期康复治疗 康复治疗 认知障碍的训练记忆能力训练注意力训练思维能力训练感知障碍的训练行为能力障碍的训练 常用训练方法有 PQRST法编故事法创设记忆环境 常用训练方法有 猜测游戏删除作业时间感 常用训练方法 读报纸中的消息排列数字物品分类 常用训练方法有 单侧视觉失认训练视觉空间失认训练空间关系辨认训练空间位置训练 记忆训练原则 每次训练时间要短 记忆的内容少 呈现的时间长 训练时从简单到复杂 患者成功时应给鼓励 增强信心 行为治疗原则 1 鼓励恰当行为 2 拒绝奖励目前仍在继续的不恰当行为 3 不恰当行为后的短时间内 杜绝一切奖励性剌激 4 在不恰当行为发生后应用预先声明的惩罚 5 在极严重或顽固的不良行为发生之后 给患者以他厌恶的刺激 行为异常的治疗目的 是设法消除患者不正常 不为社会所接受的行为 促进其亲社会行为 1 代币法2 负惩罚法3 创造合适的行为治疗环境 稳定 限制的住所与结构化的环境 是改变不良行为的关键 4 药物治疗 卡马西平 乙酰唑胺 氨巴占等 恢复期康复治疗 神经生理与发育治疗运动再学习物理因子治疗言语治疗作业治疗中国传统康复心理治疗呼吸训练轮椅训练辅助器具使用 三 后遗症期康复治疗 康复目标使患者学会应付功能不全状况 学会用新的方法代偿功能不全 增强患者在各种环境中的独立和适应能力 回归社会 康复治疗患者家属的教育日常生活能力训练职业训练矫形器和辅助器具的应用 现代TBI康复观点 必须有患者家人的参与 是康复继续延续最