2016肩关节置换

肩关节置换的围手术期护骨一科 了解肩关节的解剖位置熟悉肩关节置换术的适应症与禁忌症了解手术中体位掌握肩关节围手术期的护理重点掌握肩关节置换术后的康复功能锻炼 目的 肩关节是一种球窝关节 球的部分由肱骨的近端呈球状的肱骨头组成 窝的部分由肩胛骨凹陷的关节盂组成 肱骨头与关节盂配合形成了允许活动肩关节 肩关节周围由关节软骨 肌腱 韧带 关节囊 肌肉组成以提供支持和稳定作用 并使肩关节活动自如 肩关节的活动度依赖肱骨头和关节盂之间合适的关节关系 相关解剖 肱骨头 小结节 大结节 肱骨干 肩袖的肌肉和韧带把肱骨头紧紧地拉紧在关节窝处 使我们的关节强壮而灵活 人工肱骨头置换术定义 人工肱骨骨头置换术是对由于肱骨近端复杂性骨折 移位严重而无法重建的肱骨头使用人工假体置换的治疗方法 目的是切除病灶 清除疼痛 恢复关节的活动与原有的功能 适应症 主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛 其次为功能和运动障碍 包括 1 骨性关节炎2 类风湿关节炎3 创伤性关节炎4 肩袖损伤5 人工肩关节翻修6 其他骨坏死 肿瘤 肩关节发育不良 陈旧性感染等 肱骨头置换指针 对于年龄在60岁以上四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位关节面破坏大于40 有明显骨质疏松术前通过X线 CT判断肱骨头无修复可能或肱骨头缺血坏死机率大我们均一期积极行肱骨骨头置换 肩袖和三角肌功能均丧失 一 二 三 四 禁忌症 近期或急性感染 关节伴随有神经性病变 全身多发损伤 有生命危险者 手术中病人体位 坐于半沙滩椅位 同时屈膝 头部上抬25 30度 以降低静脉压 在脊椎及肩胛骨内侧垫好枕头 以抬高患肢 让患肩上抬并外移于手术台外 在此处放一延长托板 需要时 可让患肢按放在其上 以便休息 由于压力 摩擦力 剪切力的增大注意对患者骶尾部的保护与观察以及坠床的发生 手术中配合 手术入路选择三角肌胸大肌肌间沟入路 标记锁骨 肩峰及喙突 作切口标记线 它始自锁骨 刚处于喙突外侧 逐步延长 沿三角胸大肌沟 直至肱骨中段三角肌附着处 切口将按此线进行切开 病史介绍 患者 12床刘兴英女69岁患者系车祸至左肩部疼痛及活受限5小时 左肩部X片提示左肩部近端粉碎性骨折 在7月3号以 左肱骨头颈部粉碎性骨折 收住我科 既往史 高血压体检 T 36 5 P 80次 分R 20次 分BP 120 80mmHg查体 神志清楚 精神可 左肘部有明显擦伤 左肩部稍肿胀 左上肢无明显麻木及感觉异常 皮温可 左侧尺桡动脉可触及 左肩部活动明显受限 左肘部活动稍受限 左手各手指活动未见明显异常 握力肌力 级 7 3 给予低盐低脂饮食 抗炎 消肿 药物应用 络活喜5mgpoqd 7 15日在全麻行左肩关节置换术 伤口引流管一根 7 16WBC 20 27 10 9 LT 37 8头孢硫脒2 0gbid 7 17na 127k 3 32T 37 8头孢替安1 5gbId补充电解质引流管拔除 7 21WBC 9 14 10 9 LT 39 0细菌培养 舒普深1 5q8h 7 26WBC 13 83na 137k 3 54停用所有输液T 38 1 7 2720 00T 38 9血培养 血疟原虫检查 7 28WBC11 54 10 9 LT 38 6给予来比林0 9g15 00 21 00 患者住院期间 血压基本控制良好 8 2日出院 8 23日回访电话回示 患者在家回复良好 降压药持续应用 左肩部伤口愈合良好 活动度达到预期值 生活部分自理 7 30WBC11 94 10 9 Lna 137k 3 53停用所有输液 7 29克林霉素1 8gqd 7 23患者左上臂 双下肢肿胀明显 生化常规提示白蛋白30 7g L 给予白蛋白10g 7 2417 00T 38 5尿常规各项指标均正常 患者诉房间闷热 搬至走廊通风处休息后 食欲精神渐好转体温正常 术前主要护理诊断 1 疼痛2 躯体移动障碍3 焦虑4 知识缺乏 P1疼痛 与创伤导致的骨折有关I1 1 观察患者疼痛的部位 程度 性质及持续时间 疼痛发生时的伴随症状及心理反应 给予疼痛评分 2 减少或限制增加疼痛的因素 3 指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 如听音乐等 4 指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛 5 稳定情绪 减轻心理压力使之面对现实 增加病人对疼痛的耐受性 6 疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂 观察止痛效果及药物副作用 O1 7 3 7 15患者疼痛评分在1 3分 P2躯体移动障碍 与外伤骨折患肢制动有关 I2 1 保持肩关节中立位 用肩肘固定带固定 移动病人时需托扶住患肢 避免引起疼痛 2 早期可采取冷敷 减轻水肿出血 后期热敷 促进渗出液的吸收 O27 14患者左上臂肿胀好转 能自行进行手 肘部的简单运动 P3 焦虑 与担心手术及预后有关I3 1 向病人讲解有关手术的目的及转归方面的知识 让病人认识到手术治疗的必要性 2 鼓励病人表达自己内心感受 说出对手术 用药 生活方面的要求 给予合理满足 3 对手术可能导致的不适及并发症 在术前做充分的交待 以取得病人及家属的理解与合作 4 采取现身说法 介绍同种病例的病人的治疗效果 让病人有安全感 5 术前给予充足的营养支持 O3 7 14 患者焦虑减轻并能积极配合治疗 P4 知识缺乏 缺乏手术及康复锻炼的相关知识1 讲解有关疾病知识及手术前后注意事项 2 患者停用非甾体类药物 如阿司匹林 布洛芬 以防止出血或影响肾功能 3 指导患者练习深呼吸有效咳嗽 床上练习使用大小便器 4 指导术后康复锻炼的方法 5 给予高血压相关知识宣教 O4 7 14患者能掌握疾病的术前相关知识 能回示功能锻炼的方法 术后护理 体位护理麻醉未苏醒前 去枕仰卧 头部偏向一侧 保持术侧肩关节中立位 上臂置于软枕上 术后患肢用肩关节支架固定 置于70度外展和10度外旋位 抬高患肢 以利于消肿 术后6h待生命体征平稳后 可保持术侧肩关节中立位 并取半坐卧位或健侧卧位 半坐卧位时 将术侧肩关节用肩关节支架固定于中立位 上臂下垂屈肘90度 前臂自然放于胸前侧卧位时应取健侧卧位 术侧屈肘90度 绝对禁止取术侧卧位 以免造成置换关节局部受压 导致置换关节前脱位站立时保持肩关节中立位 使患者感到舒适 并减轻切口疼痛 术后护理 患肢的观察密切观察患肢皮温 血运 颜色 肿胀 桡动脉搏动 切口渗血情况 有异常及时报告医生进行处理 术后主要护理诊断 舒适的改变躯体移动障碍电解质紊乱体温过高术后感染的可能术后可能存在的并发症 P1 舒适的改变 与伤口疼痛 引流管存在有关I1 1 观察患者疼痛的部位 程度 性质及持续时间 疼痛发生时的伴随症状及心理反应 给予疼痛评分 2 减少或限制增加疼痛的因素 3 指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 如听音乐等 4 指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛 5 稳定情绪 减轻心理压力使之面对现实 增加病人对疼痛的耐受性 6 疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂 观察止痛效果及药物副作用 7 妥善固定引流管 观察引流液的量 色 性状 O1 患者7 17日拔除引流管术后疼痛评分0 3分波动 8 1日疼痛评分0分 P2 躯体移动障碍 与术后患肢有关制动有关I2 1 术后早期进行肌肉和关节的主动活动 2 每2小时督促抬臀 3 协助病人卧床期间洗漱 进食 排泄及个人卫生活动等 4 告诉病人疾病康复的过程 增加自信心 并逐渐增加自理能力 O2 8 2患者皮肤完好 住院期间生活需要得到满足 P3 电解质紊乱 与手术中体液丢失 术后机体消耗且营养物质摄入不足有关 I3 1 检测并记录患者的进食量 指导饮食 鼓励患者多进食富含钠钾的食物 如橘子 菠萝 蔬菜等食物 2 遵医嘱给予患者口服KCl10mltid3 鼓励患者适当活动增加营养物质的代谢和作用 从而增加食欲4 防止用餐前发生不愉快的事件 提供良好的就餐环境O3 7 30na 137k 3 53 P4 体温过高 可能与术后炎症吸收 假体排斥 药物热有关I4 1 遵医嘱给予药物降温 7 28 31来比林15 00 21 00 并给予物理降温 降温30min复测体温 2 补充营养和水分并观察尿量及出汗情况 3 密切观察体温变化 每四小时测体温一次 加强交接班4 做好皮肤护理 及时更换干净衣服 并保持床单元干燥整洁 5 做好心理护理O4 7 30 8 2 出院 患者体温波动在正常范围 P5 术后感染的可能I5 1 应遵医嘱预防性使用抗生素 一般为术前1天 术中以及术后3 5天使用 2 术后观察患者的体温变化 指导患者多饮水 病室每天定时开门窗通风 保持空气流通 3 若关节持续疼痛或静息痛 活动时加重 体温持续升高 关节肿胀 充血 或关节肿胀不明显 均提示有感染的存在 4 如术后发生感染 应暂时制动肩关节 停止关节活动度锻炼 直至感染控制后 O5 8 2患者住院期间未出现感染 术后潜在并发症 假体松动假体不稳假体周围骨折肩袖撕裂三角肌功能障碍异位骨化关节僵硬 自1893年法国医生JulesEmilepean实施第一例肩关节置换术以来 其术后并发症一直都是困扰临床医生和患者的主要问题 康复锻炼指导 1康复训练早期 术后1 3d 行肌肉等长收缩 促进血液循环 减少肿胀及疼痛 使伤口早期愈合 术后第1天在床上做握拳及放松训练 最大程度握拳 过伸掌指关节 每次3 5min 每日5次 术后2 3d 健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节 每次3 5min 每日5次 2 康复训练中期 术后4d 6w 术后6周内以被动锻炼为主 不可主动活动肩关节 尤其是肩关节的主动内旋 术后4d在医生的指导下行肩关节的被动前屈 后伸 内旋 外旋及外展活动 每次5 10min 每日5次 术后2周起开始做钟摆练习及水平位外旋练习 3 康复训练后期 术后7周 1年 术后6周行x线检查 根据具体情况进行肩关节的主动锻炼 可做三角肌等长收缩练习 并逐步增加肩关节的活动角度 每周增加5 10度 术后12周开始行肩关节牵拉和抗阻力训练 利用弹力绷带或拉力器进行内旋 外旋的肌肉锻炼 但应避免拾重物 禁止作投掷运动 以防止假体脱位 钟摆练习 病人弯腰90度 患侧上肢下垂 以健侧手辅助患侧手腕 患肩不用力 由健侧手用力推 拉患侧前臂 使患侧肘关节在所能达到的最大活动范围内划圈 每次逆时针划20圈 顺时针划20圈 被动前屈上举 患者应平卧于床上 伸直患侧上臂 健侧手扶患肢腕部 在患肢不用力的情况下 由健侧手用力使患肢尽可能上举大最大角度 并在该角度维持2分钟 被动体位外旋 患者平卧床上 患侧肘关节屈曲90度 并紧贴在体侧 健侧手用一根木棒顶住患侧手掌 在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时 尽力向外推患侧手 达到最大限度时同样维持两分钟 全幅度肩关节外旋练习 A 肩关节屈曲 手部过头B 双手相扣 置于颈后C 肘关节放平至完全外旋位 由于肩关节在外展时伴有一些外旋动作 双臂过头可让患者更易于完成这一动作 辅助性内旋练习 在掌握了摆动练习和辅助性过伸练习之后 在健侧上肢帮助下开始这一重要的辅助锻炼 出院指导 1 教会患者后期康复锻炼训练方法 告知患者要持之以恒坚持1年 定期复查2 康复训练要掌握个体化 循序渐进 全面训练 坚持从被动到主动 减少患者痛苦的原则 从而提高患者的生活质量 小结 肩关节作为人体活动度最大的关节 对于人体的上肢功能非常重要 它的损伤或关节疾病往往会严重影响生活质量 人工肱骨头置换术是目前治疗肱骨上端肿瘤 肱骨头粉碎性骨折等疾病的有效方法之一 既达到了保留肢体 又可获得肩关节活动功能 并能提高患者的生活质量 思考 患者术后出现高热的原因 白细胞总体程下降趋势血培养 疟原虫筛查全是阴性 参考文献 卢浩浩 刘国辉 杨述华 同期双侧全髋关节置换治疗研究进展 J 中国矫形外科杂志 2007 17 1325 1327 人工肩关节置换研究进展摘要1893年 法国JulesEmileP an医生将1个金属杆和橡胶球植入1例37岁肩关节结核病但拒绝截肢患者的肱盂关节 完成了首例人工肩关节置换术 但真正意义上的人工肩关节置换是由美国CharlesNeerCS2nd医生完成 他采用钛金属柄肱骨头假体植入肱骨近端的方法 治疗了 人工关节置换术后病人的功能锻炼研究进展张宝芹 护理研究 2006 被引量 90人工肩关节置换术后松动研究进展徐卫东 吴岳嵩 中国矫形外科杂志 1999 被引量 26人工全肩关节置换研究进展罗宇文 蒋卫平 医学综述 2010 被引量 18人工髋 膝关节置换术后患者康复的研究进展何涛 陆廷仁 中华物理医学与康复杂志 2005 被引量 18人工关节置换术后假体感染的诊断和治疗研究进展张德刚 于腾波 青岛大学医学院学报 2010 被引量 14人工关节置