皮肤移植

前臂撕脱伤后三天，皮肤及肌肉组织坏死,前臂撕脱伤后三天，皮肤及肌肉组织坏死,伤后十二天，清理伤口,伤后十八天，清理伤口,伤后二十三天，八次手术后,伤后三十天，大腿游离皮片植皮,植皮术后五天,植皮术后五个月,皮肤移植,封闭伤口和创面,修复体表的完整,恢复肢体功能,皮肤移植,分类（一）自体皮肤移植 皮肤游离移植 皮瓣移植（二）异体皮肤移植（因排斥反应而不能成活） 同种异体移植：他人皮肤溶解，坏死， 脱落，(仅作覆盖） 异种异体移植：如猪皮，鸡皮。（三）人造皮肤：（猪的胶原蛋白纤维，聚脂 塑料薄膜）无排斥，作为短 暂覆盖使用。,皮肤是人体最大的器官,感受外界刺激,调节体温,分泌排泄,保护内外环境的均衡,颗粒层,棘 层,基底层,角质层,网织层,游离皮片的分类 1.表层皮片 ： 组成：表皮加少许真皮。 厚度：0.20.25mm。 特点：宜成活，宜收缩，不耐磨。 2.中厚皮片 组成：表皮加部分真皮，为全层的1/43/4 厚度：0.30.8mm 薄：0.30.4 特点：宜成活，收缩少，耐压 中：0.50.6 应用：广泛 厚：0.70.8 3.全厚皮片： 组成：皮肤全层 厚度：0.8mm以上 特点：色泽，质地耐压度均较好。对受皮区要求较高 应用：小面积的颜面创伤,供皮区选择及皮片厚度一.供皮区选择要点.皮肤色泽质地相似.不常暴露区 （）表，中厚：大腿最佳，腹背 部，上臂，小腿 （）全厚：与受皮区近似部位 （）大面积烧伤：可用头皮二.皮片厚度的确定受皮区：颜面掌足关节全厚 躯干四肢中厚或表皮,游离植皮术,（一）术前准备供皮区：同无菌手术，但不能用碘酒及酒清 消毒受皮区：肉芽无水肿，无分泌物,游离植皮术,（二）取皮方式 、手动取皮-剃刀式滚轴刀取皮（）适应部位：适用于大腿及背部腹部不宜（）要 点：刀与皮肤呈40角切入，改为10- 15度角作拉锯式滑动式并向 前推进,游离植皮术,、取皮机取皮法 （）适应部位：大腿、腹、背部等大面积 取皮，一次可取1015cm2（）要点：鼓面粘提皮肤，推拉手柄取皮,游离植皮术,. 全厚皮片切取法：按需要画图切取,供皮区创面处理,.加压包扎法：压迫止血，加压包 扎（油纱）.早期暴露法：渗液多或汗多时， 天后，去掉敷 料，仅留油纱，促进 创面干燥 3.供皮区创面感染的处理:,受皮区准备：）清洁创面：无菌创面或清创后的 清洁创面，小时 内中厚皮片植皮）感染创面：的高渗盐水 湿敷，至肉芽细密结 实，无水肿，色泽红活,皮片移植方法,植入方法,）缝合法：清洁创面（无菌或清创面） ）缝合引流法：用于肉芽创面缝合后 将皮片作多处小切口引流）邮票法：用于肉芽创面，引流更好。）点状法：多用于较大面积植皮，可节 约皮片。,植皮加压固定法：,）加压包扎法：用于小创面或四肢。无菌创面：油纱覆盖。肉芽创面：网眼纱布NS 或抗 生素液油纱。）打包加压包扎法：用于不宜包扎的部位，以 缝线结扎加压。）包膜植皮法：用于口鼻睑将印模软化后贴在 皮片后，粘附创面。）暴露植皮法：用于大面积烧伤，不用敷料， 固定肢体。,移植皮片的存活过程,移植皮片营养 纤维蛋白 维活 黏附 创面血浆 纤维素 白淋巴吞噬细胞 3到4日黏附 清除 （2448小时 ） 血管增生 血管渗入皮片 成活,、术后处理,）观察皮片 成活皮片附着紧密，皮色红活 血肿皮色紫暗，有波动感 坏死 皮色发黑伴干痂 2 ）更换敷料根据创面性质或皮片种类决定时间 A、清洁创面 表皮皮片 45天 更换或拆线 中厚皮片 68天 全层皮片 810天 B、肉芽创面 术后34天更换,皮片的存放应防止卷曲、收缩、干燥,1）皮片早期收缩： 在皮片切取后产生的收缩称早期收缩。 应防止卷曲，收缩，干燥。生理盐水纱布衬托皮片后，卷成卷状。 2）皮片晚期收缩： 皮片成活后逐渐产生的收缩称晚期收缩。 加压、固定、肢体制动 物理疗法,（五）植皮失败原因及预防,1)皮下血肿 处理：24小时内清除血肿，3天后须切除坏死皮片。2)感染 ：持续性痛，体温上升，分泌物，皮片漂浮。 预防： 肉芽创面的准备要充分植皮时严格无菌作 止血彻底3)皮片移位：固定不良4)皮片压力不当 ： 正常压力为4 6.7Kpa(3050mmHg)压力 过小皮片接触不良 过大皮片血运受阻5）皮肤移植方法不当：裸露组织不适于游离植皮,第二节皮瓣移植,定义：皮瓣：由皮肤及皮下脂肪层组成的组织块 为皮肤全层+脂肪皮瓣移植术：把在患者身体上造成的皮瓣转移到 伤病缺损处直接转移：一次性转移至缺损处间接转移：通过两次以上的转移完成的皮瓣移 植，其中间转移称间接转移 。,（一）概述,（二）皮瓣分类,1按有无蒂分带蒂：与身体相连，该处称蒂维活 游离：与身体不相连，但带A，V， 吻合移植，显微外科手术2按蒂的性质分带皮肤蒂：以皮肤与身体相连 带血管蒂：以血管与身体相连3按与缺损区距离分：近位皮瓣：不需断蒂，一次完 成手术。也称转移皮瓣 远位皮瓣：需断蒂，多次手术,瓣：在皮瓣形成和移植过程中，供移植部分 的皮肤及其附着的皮下脂肪层称为瓣。蒂：皮瓣与身体相连接处为蒂。,二、用途或适应证,由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面（一）修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。,（二）器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。（三）洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。,（二）轴型皮瓣,1一般轴型皮瓣2岛状皮瓣3肌皮瓣4游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移 植）5含血管蒂的复合组织移植 皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。,（一）任意型皮瓣,1局部皮瓣（又称邻近皮瓣） （1）推进皮瓣（又称滑行或滑行推 进皮瓣） （2）旋转皮瓣 （3）易位皮瓣包括Z成形术2邻位皮瓣3远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮 瓣）,（四）增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。,4按形状分,扁平皮瓣,远位皮瓣：开放皮瓣或交叉铰链式皮瓣,近位皮瓣：色泽质地理想，不需分期手 术，用于面，手部，覆盖创 面，矫正疤痕，褥疮,又称皮管：是一个创面内卷，缝合成管 状的双蒂皮瓣 优点：创面不暴露；血供好；感染少； 缺点：手术次数多。,管状皮瓣,（三）皮瓣设计原则,1、综合分析（受皮、供皮区、体位）以确 定切口，留蒂位置 2、皮瓣长宽比：1.5：1，否则会致皮瓣 远端坏死 3、皮瓣走向：与血管走向一致，蒂部应在 血管近心端,（四），皮瓣长宽比例失调的处理延迟手术,二，近位皮瓣移植,（一）“Z”形皮瓣（对偶皮瓣）1 适应症：线状，蹼状瘢痕2手术要点：。切除瘢痕，形成一纵行狭长创面在创面两端对应侧作斜切口，长度等相平行，与创缘夹60度角将两对偶三角皮瓣,互换位置位置后缝合,1适应症：面积较大的创面；周围皮肤弹性 小，移动小2 手术要点：(1)以皮瓣蒂基底远端远离创面的角为旋转中心，作与缺损区相似，略大1/4倍的皮瓣,（二）滑行皮瓣：（侧方）,(2)长宽比1。5：1(3)滑行至缺损区，称线间断缝合(4) 供皮区游离皮片植皮,（三）。推移皮瓣,1 适应症：缺损面积大；周围皮肤弹性大，活动度大2 手术要点：。缺损区长轴两端作与长轴等宽切口游离皮瓣，向前推移修整切口两端（蒂部）皱折（猫耳）,（四）旋转皮瓣,适用于缺损邻近有重要结构，须跨越重要结构时,三、远位皮瓣移植,（一），扁平皮瓣（开放性皮瓣与铰链式皮瓣）1 皮瓣设计要点蒂位血管近心端时，长宽比2：1蒂位血管远心端时，长宽比1：1颈部，长宽比2.5：1 皮瓣够大，避免张力,手术要点（分两期进行）,第一期：皮瓣的形成和移植术第二期：皮瓣断蒂术断蒂时间在3周以上断蒂前先作阻断血供试验，以断蒂钳夹住蒂部，阻断皮瓣血供，每次数分钟，2次/日至阻断30分钟皮瓣颜色无任何改变时，可拆蒂断蒂后分别缝合,（二）。管状皮瓣,1 适应症：覆盖深部组织，修补头面，小腿，足的大部分缺损；耳，鼻，手指再造2 手术要点：分期进行第一期：皮管形成（缝合皮管；供皮创面处理；术后处理）第二期：断蒂移植多次断蒂直接转移：由供皮区直接移植至缺损区断蒂，转移，成活后断蒂缝合；间接转移：皮管距缺损区较远，须2次以上转移者。,四、皮瓣和皮管的并发症,（一）。血运障碍1 皮瓣