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老年性白内障 病例分析 小组分工ppt演讲 孙敏琼ppt制作 谈龙芹资料收集 苏进苏玲玲吴艳玲王敏潘冰燕马梦佳王云王芽劲 目录 一 问诊 二 体格检查 三 实验室检查 四 心电图检查 五 影像学检查 六 诊断结果 七 治疗 一般资料 姓名 王翠华性别 女年龄 68民族 汉主诉 右眼视力渐降视物不清1年余现病史 患者于1年前无明显诱因下出现右眼视力下降 视远近物皆不清 且不能矫正 曾于外院诊为 白内障早期 予以白内停眼液滴眼 效果不佳 视力下降呈渐近性 无痛性加重 近一年视力下降明显 渐加重至视物不清 今来我院就诊 门诊拟 右眼老年性白内障 收住入科 病程中患者一般情况尚可 无眼痛 眼红 畏光 流泪等眼疾史 饮食睡眠尚佳 两便正常 问诊 体格检查 一 生命体征 T 36 7 P 78次 分R 19次 分BP 126 78mmHg 一般情况 发育正常 营养中等 神志清楚 精神尚可 表情自然 步入病房 自主体位 查体合格 皮肤粘膜 全身皮肤以及粘膜无黄染 未见皮下出血 毛发分布正常皮肤湿度以及弹性正常 无水肿 无肝掌 未见蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未触及肿大 头颅 头颅无畸形 五官正常 耳廓外形正常 无畸形 双侧无乳突压痛 外耳道通畅 无分泌物 鼻外形正常 鼻中隔无偏曲 嗅觉正常 无鼻翼煽动 口唇红润 口腔黏膜光滑 咽无充血 颈部 颈软 无抵抗感 气管居中 无颈静脉怒张 颈动脉搏动正常 甲状腺未触及肿大 既往史 平素身体健康 否认高血压 糖尿病史 否认肝炎 结核等传染病史左眼白内障术后2年 否认输血 外伤史 否认食物 药物过敏史 预防接种按时完成 个人史 生于本地 无长期外地居住史 无疫区居留史 无特殊化学品及放射性接触史 婚育史 已婚已育 家人身体健康 家族史 否认家族性遗传性疾病史 体格检查 二 胸部 胸廓对称无畸形 呼吸节律正常 胸壁无压痛 无胸部扣痛 双乳房对称 未触及包块 肺 视诊 呈腹式呼吸 呼吸运动正常 无肋间隙增宽或变窄 触诊 语音振颤正常 双肺未触及胸膜摩擦感 叩诊 双肺叩诊呈清音 听诊 双肺呼吸音正常 未闻及干 湿啰音 心 视诊 心前区无隆起 可见心尖搏动 心前区无异常搏动 触诊 未触及震颤 无心包摩擦感 叩诊 心界正常 听诊 P 78次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹部 腹部柔软 未见胃肠型和蠕动波 无震水音 未触及腹部肿块 肝脏肋下未触及 肝肾区无叩击痛 肠鸣音正常 脊柱四肢 正常生理弯曲 活动无障碍 无压痛叩击痛 无杵状指 趾 双下肢无水肿 神经系统 深 浅反射正常 四肢肌力正常 双侧babinski征阴性 脑膜刺激征阴性 专科检查 yourtopicgoeshere 实验室检查 心电图检查 图文技巧 影像学检查 诊断结果 初步诊断 1 右眼老年性白
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