全科医生的临床思维.ppt

第三章全科医生的临床思维 第一节全科医生的临床判断第二节全科医疗中的病人管理 第一节全科医生的临床判断 临床资料收集临床判断 临床思维是诊断的灵魂 国内很多专家认为 当前临床医生普遍存在的 弱项 可能是靠临床思维来诊病的能力不够强 做一名临床医生 诊断的基本功 实事求是的态度 逻辑思维能力都是非常重要的 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件 但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础 60 70 的病例可靠它得出正确诊断 临床思维是诊断的灵魂 如果医生不真正了解某种仪器的原理 不结合临床实际情况来分析其意义和价值 反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史 不再认真查体 并根据这些第一手资料认真分析思考 做出自己的判断 甚至对先进仪器盲目信任 而对自己掌握的资料产生怀疑 这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势 临床思维是诊断的灵魂 仅从杂志 疑难少见病例诊断 专栏中所列出的一些病例 即可发现一个规律 临床医师如果不进行深入思考 即使手头已有很多特殊检查提供的资料 也不一定能解决实际问题 而最终之所以能得到正确诊断 主要是认真进行了临床思维的结果 临床思维是诊断的灵魂 怎样才能掌握真正的临床思维 临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想 它的正确与否 当然与医师本人具备的知识有明显的关系 但在具体应用于对一个病例的诊断时 则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否确实可靠 从病人那里直接获得的第一手资料 是医师进行临床思维的根据 只是通过反复的临床实践 认真总结自己和别人成功的经验 吸取失败的教训 才能逐渐积累提高 达到比较正确的临床思维 临床思维是诊断的灵魂 临床思维的建立 依靠以下几个不同层次的基础 一 医师的一般知识包括一般的自然科学社会科学知识 生活知识和社会经验 这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系 但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路 临床思维是诊断的灵魂 有个夏天晚上 一位老护士给我打电话 说她的儿子胸闷憋气 心跳慢 去医院做了心电图 有T波改变 给用了消心痛不见好转 怎么办 我对她说 您给他喝点盐汤吧 后来她对我说 真神 喝完盐汤不到半小时就好啦 复查心电图也全正常了 是巧合吗 不是 因为我知道她的儿子30多岁 偏胖 平时吃得很淡 这几天因他父亲生病住院 平时没病的小伙子跑得很劳累 很可能出汗多 引起体内失盐所致 临床思维是诊断的灵魂 二 基础医学知识医生的解剖 组织 生理 生化等基础医学功底是否扎实 是否能随时结合实际应用 对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用 例如 长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位在左腿 与局部解剖学特点有明显关系 因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后 最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制 故对此种患者应特别注意检查下肢 必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径 如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因 即应高度警惕 临床思维是诊断的灵魂 下肢静脉血栓形成可无明显症状 但却常潜伏着重大的 甚至致死性危险 即当患者病情好转能坐起活动时 可因下肢静脉血栓脱落 随血循环经下腔静脉 右心房 右心室 肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支 往往导致猝死 临床思维是诊断的灵魂 三 收集病史的技巧医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录 也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 收集病史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识 调动自己的全部感知能力 高度注意地从病人的体型 姿态 面色 语调 表情等诸多方面 筛取各种可能有意义的病情资料 进行及时分析思考的过程 诊断疾病本质上是一种探索的过程 在了解病史过程中 医生可以产生某种诊断印象 但又不能因而成为既定的框框 随着了解的进展和新情况的掌握 必须及时修正自己原有的想法 总之 要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断 临床思维是诊断的灵魂 例如 一例因高血压来就诊的中年男性 医生发现其体型矮胖 颈短 面色紫红 说话带浓重鼻音 怀疑有睡眠呼吸暂停综合征 PickwickianSyndrom 经询问患者之妻 知该患者极易入睡 鼾声甚响 且常有较长的呼吸暂停 其后 再经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断 临床思维是诊断的灵魂 四 认真和目的明确的查体通过收集病史 医生对病情已有初步了解 产生了对病人做出诊断的设想 但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定 通过查体 从病人身上寻找阳性或阴性体征 可使诊断思维更加接近实际病情 查体的要求应该是既全面又有重点 所谓重点 是指在收集病史过程中发现的疑点 对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论 无论是阳性或阴性 都对诊断有重要的意义 临床思维是诊断的灵魂 例如 一例中年男性患者 因高热十余天住院 心脏杂音及超声心动图检查均证实为风心 联合瓣膜病 白细胞轻度升高 血沉块 但数次血培养均阴性 当前主要是发烧原因不明 可能为风湿活动 感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病 通过认真查体 在患者胸 背 上肢及口腔 眼结膜均发现了细小的瘀瘢 这种体征对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用 如果不重视反复仔细的查体 光是 坐而论道 那就不可能得到明确的诊断 临床思维是诊断的灵魂 五 对各种医技检查的合理解释和综合理解虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断 但只要有条件 医生总想能有一些特殊检查来做进一步的支持 在大多数情况下 这种支持是完全必要的 使诊断更加可靠 更加客观和便于量化 不过 又应强调医生对各种特殊检查仪器的工作原理 意义 准确性和误差性有充分的理解 在个别情况下 医生如果缺乏这方面的知识 反而导致错误 临床思维是诊断的灵魂 六 对各种检查所见综合分析的能力在条件较好的医院 常有一个病例做多项辅助检查 如果检查结果不一 甚至互相矛盾 临床医师应该以患者临床表现为基础 对所存在的疑点进行合理的分析 争取做比较为切合实际的诊断 即使所有辅助检查结论一致 临床医师也应考虑它们与患者临床表现是否切合 临床思维是诊断的灵魂 例1 60岁男性 因梗阻性黄疸入院 患者曾在北京4家医院化验均认为确系梗阻性黄疸 所有影像学检查包括B超 CT 胰胆管造影均认为是胰头癌 住院期间 患者发生消化道大出血 一天后昏迷 外科及神经内科均认为胰头癌晚期 未做处理 病人死亡 尸检证明患者并无肿瘤 有溃疡病慢性穿透所致胰头部化学性炎症 死亡原因为十二指肠溃疡出血 回顾病情 患者黄疸并非持续加重 而是时有时无 时重时轻 与肿瘤所致者不同 临床思维是诊断的灵魂 例2 68岁女患者 12年前曾因卵巢癌做了妇科根治性切除手术 随即做了3年正规化疗 接着进行2次探查 腹腔淋巴对清扫 其后 患者一般情况良好 但有小腹及下肢淋巴结回流障碍 不久前 由于连续久坐工作约10天后突发寒战高烧 次日证实为右下肢大面积丹毒 第3天突发剧烈腰痛 甚至不能轻微搬动 经抗生素治疗 体温迅速复常 丹毒消退 但腰痛仍不止 腰椎X片及椎间盘CT未见异常 因患者有肿瘤史 为除外转移而做了骨扫描 发现腰5有放射脓聚 随即做核磁共振 发现腰5骶1均有明显病灶 据此 影像科室即诊为肿瘤转移 临床思维是诊断的灵魂 但临床医生在高新技术面前没有失去自我 他们强调 患者腰痛为突发性 且是在淋巴回流障碍继发丹毒后出现 核磁共振所见病灶骑跨于相临的两个骨面 而非在骨质中部 强烈提示为丹毒向深部扩散所致骨髓炎症 上述影象学检查敏感性虽高 但特异性较差 故仍继续给予抗生素 未按肿瘤治疗 临床思维是诊断的灵魂 其后的病情发展证明临床医师的分析正确 经B超检查患者妇科情况无改变 肝 脾 肾等脏器无法转移灶 CA125无波动 血沉自79 1小时降至正常 腰痛于2周后基本消失 2月后患者能带护腰在室内活动 影象科室如实报告他们所见是应该的 关键在于临床医师必须立足于病人实际病情独立思考 第二节全科医疗中的病人管理 病人管理的原则1 充分利用社区和家庭资源对病人进行合理的处理2 向病人详细说明病情 诊断及治疗的内涵及预期效果 并取得同意 在处理时必须考虑病人的个性和健康信念模型 据次此进行适当的引导 3 通过有针对性的健康教育改善病人和家属自我保健的意识和能力 使其承担自己的健康责任 4 治疗要考虑副作用和花费 以及病人的医疗付费方式和经济条件 选择最有效 危害最小且较便宜的药物 并经常评价用药期长短和效果 评价有关的伦理学问题 5 合并使用非药物疗法 如生活方式改变 行为疗法 康复疗法 营养方法以及群体治疗等 6 在诊疗过程中 需注意病人的问题可能给本人和家庭带来的影响 如考虑 病人的情况会给他和他的家